Publicado en

¿Un ejercicio de gestión o la gestión con ejercicio?

En la consulta de cualquier internista…

  • Don Sebastián (68 años) la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
  • ¿Sigo con el mismo tratamiento?
  • Sí, lo repasamos. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido muy bien. Le recuerdo, de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades. Una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida.  Corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento igual.
  • Y con el ejercicio sigo?
  • ¡¡¡¡Claro¡¡¡ Seguimos caminando al menos 45 min por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir una ciudad costera, especialmente Málaga)

Usted, avezado lector, si ha llegado a este punto, habrá observado lo meticulosos que somos los clínicos con el tratamiento farmacológico y cuan lacónicos nos expresamos al hablar de ejercicio. Nos limitamos, en el mejor de los casos, a prescribir actividad aeróbica de forma genérica. Es como si a nuestro paciente Sebastián le prescribiéramos 30 unidades de  insulina sin más especificaciones. Evidentemente mejor eso que nada. Pero hace tiempo que se recomienda ampliar el ejercicio aérobico con un  programa de fuerza, flexibilidad (y en ancianos de equilibrio). Deberíamos seguir el acrónimo FITT para recetar ejercicio. Frecuencia. Intensidad. Tiempo y tipo de ejercicio. En general comentamos la necesidad de ejercicio pero en pocos casos lo recomendamos con contundencia. Creemos más en los fármacos.

Creo firmemente en el ejercicio como arma  fundamental en la prevención, tratamiento, mejora de calidad de vida y rehabilitación de los pacientes (post, post). Pero en esta ocasión quiero comentar la importancia del ejercicio como herramienta de gestión sanitaria y de valor dentro del proceso clínico. Obviaré sus bondades clínicas.

Sabemos poco de ejercicio

Son muchos los motivos que nos conducen a los clínicos a ser tan poco precisos en este plan de tratamiento. Entiendo que es nuestro desconocimiento específico del tema lo que conlleva una falta de integración en el esquema terapéutico habitual. Estudiamos mucho de fármacos y poco de ejercicio. Por ello desconocemos las evidencias de las que goza el deporte en la salud.

En un metaanálisis se  comparó la mortalidad entre ejercicio e intervenciones farmacológicas o placebo en insuficiencia cardiaca, patología coronaria, ictus y diabetes. Fue difícil el análisis debido a la asimetría en el número de estudios, como se imaginan en clara desventaja en el campo del ejercicio. Pero se pudo observar que el deporte y las intervenciones farmacológicas ofrecían prácticamente los mismos resultados de mortalidad excepto en la rehabilitación por ictus donde el ejercicio se asoció con una mayor reducción en la  probabilidad de muerte que los fármacos.

El ejercicio, como recientemente se recoge en una editorial de BMJ, es denominado como la cura milagrosa. Carece prácticamente de efectos secundarios y contraindicaciones. ¿Cómo podemos los médicos ser tan parcos en su prescripción?

El sedentarismo es muy caro

Se estima que la inactividad es el origen de hasta el 6% de la patología coronaria, del 7% de los casos de diabetes tipo II (el coste anual de la diabetes es de 5.800 millones de euros en España ) y de hasta el 10% de los casos de cáncer de colon y mama. El sedentarismo está detrás del 9% de las muertes prematuras lo que supone perdidas de años de productividad y en muchos casos un periodo previo al fallecimiento con consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida.

Como los números en muchas ocasiones son fríos cuesta contextualizarlos. Si los aterrizamos quizás lo veamos más claro. Según el Consejo General de Deportes si la población española realizara más ejercicio se podrían ahorrar unos 5.000 millones anuales. Equivale a la construcción de 10 hospitales como el nuevo proyecto de la Paz de Madrid . Con ese dinero también se podría prácticamente duplicar el presupuesto español de investigación y ciencia.

El gasto sanitario anual en asistencia especializada y en primaria supuso en 2017 unos 52.000 millones de euros. El 80% del gasto sanitario autonómico se focaliza en cuatro enfermedades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión. En todas ellas el ejercicio ha demostrado efectos beneficiosos tanto en la prevención como en el tratamiento y rehabilitación. Abandonar el sedentarismo disminuiría su incidencia. Mejoraría la calidad de vida de los que ya la han desarrollado. Reduciría el consumo de recursos sanitarios y aportaría más años con calidad.

¿Pero es rentable invertir para que la población haga ejercicio?

Existen múltiples programas en diferentes empresas que lo avalan y la literatura crece exponencialmente abordando este tópico. Basado en tres modelos de retorno económico por cada euro invertido per cápita en ejercicio. Modelo Europa 2005, modelo Wdalimir 1994 y el PIEC 2004. Se estimó a los 15 años de iniciar el programa un retorno de 50 euros por cada euro invertido, lo que supuso un ahorro de 330 millones de euros en gasto sanitario con la inversión de un solo euro per cápita. De nuevo este año se ha puesto de relieve esta cifra durante la celebración del Congreso Internacional para la promoción de la salud organizado por la Universidad de Oviedo.

Parece que en un entono de gasto creciente, donde intentamos reinventar a diario la gestión asistencial tendría que  pasar a ser un punto estratégico. Ahora suele ser un mero comentario superficial en la asistencia a los pacientes. Los responsables de políticas sanitarias, en el sector público y en el privado, han de valorar cada uno de los euros destinados a incentivar el ejercicio como inversión y no como gasto.

Dedicamos importantes sumas de dinero, energía y esfuerzos de los profesionales en intentar rebajar la parte prescindible, que no aporta valor en nuestra actividad asistencial y que se eleva hasta al 40%. Lo hacemos mediante campañas de concienciación en los profesionales financiadas por estamentos públicos. Las sociedades científicas también invierten tiempo y dinero en ellas. Múltiples organismos, fundaciones y asociaciones desarrollan este loable trabajo. Pero de nuevo empezamos por el final. Gastamos más en que nuestros profesionales desaprendan para conseguir mejor gestión que en enseñarles a pautar normas que ahorran desde el principio.

Le dedicamos poco esfuerzo en las Facultades de Medicina, en las sociedades y los sistemas públicos o privados a concienciar a los médicos. El ejercicio no sólo debería ser parte del tratamiento médico.  Es una potente herramienta de gestión para la sostenibilidad del sistema.

Una vez más nos enfrentamos al peor enemigo de cualquier sistema. La inercia. Cuando proyectamos resultados importantes pero a futuro es difícil adquirir el compromiso de todos: docentes, clínicos, dirigentes y gestores. Es entonces cuando me viene a la mente el sabio Cervantes afirmando. ¡¡¡ Cúan largo me lo fiáis amigo Sancho ¡¡¡

Publicado en

En medicina con Amazon no hay vuelta atrás

Una sobremesa de invierno. Tertulia del autor de este blog con amigos.

  • “…El futuro de la medicina está cambiando a diario.  Pero el punto de no retorno sucederá cuando Amazon se introduzca en el mercado sanitario…”

Podía observar la sonrisa en la cara de  mis amigos y compañeros cuando les hacía estos comentarios. No tengo la suficiente entidad científica para prodigarme en charlas divulgativas. Estos comentarios quedaban en opiniones al mismo nivel que comentábamos que hará el Atleti si no se clasifica para la Champion. Pensaban que era una excentricidad y que efectivamente la medicina estaba cambiando mucho pero que me había “pasado de vueltas”.

Hace unos días los CEO de Amazon, JP Morgan y Berkshire Hathaway   anunciaron que ya han comenzado la andadura en el mercado sanitario con Haven. Ha sido el colofón a un acuerdo que cerraron en enero de 2018 para enfrentarse al incremento en los costes de la atención sanitaria. Al frente de este proyecto se encuentra Atul Gawande, prestigioso cirujano autor entre otros de libros como Ser Mortal, texto que todo médico/alumno debería leer, especialmente si se encuentra en su periodo de formación. Gawande ha hecho una verdadera declaración de intenciones. “Queremos cambiar la forma en que las personas experimentan el cuidado de la salud para que sea más simple, mejor y a menor costo”. Un buen resumen sobre la medicina que aporta valor.

Ha crecido en los últimos años la bibliografía que empareja el futuro de la medicina con el desarrollo de las diferentes ciencias –ómicas : genómica, metabolómica, metagenómica, proteómica… (Todo ello gracias al desarrollo tecnológico en estos campos). Tal ha sido el crecimiento de estas materias que han surgidos paginas wiki para recopilar información sobre las mismas. Es innegable la importancia de estas disciplinas que conjugan conocimientos biológicos con la ingeniería en los tiempos venideros. Pero creo que la auténtica revolución vendrá de la mano de la “datosómica”. En esta ciencia Amazon es ejemplar.

Otros lo han realizado con éxito

En algunos sectores han sido unos visionarios y esto les ha aportado una clara ventaja competitiva. El manejo de los datos fue la clave de la victoria de Obama en las elecciones americanas. Mediante el análisis de big data, un  grupo de expertos encerrados en lo que se llamó la cueva, fueron capaces de recaudar más fondos, de predecir la participación y de realizar modelos predictivos para la toma de decisiones basadas en miles de datos.  Fue un éxito.

La implantación en el mundo de la medicina del análisis de big data respecto a otros sectores como la banca o el comercio está siendo más lento. La medicina ha tenido un crecimiento del conocimiento basado en su cuerpo de doctrina. Los médicos somos reacios y a veces obstruccionistas a aceptar mejoras provenientes de otras áreas. Por ejemplo algunos modelos de ingeniería, a pesar de haber demostrado optimizar muchas organizaciones, los rechazamos aludiendo que lo nuestro no es una empresa manufacturera y que se trata de modas. ¡¡¡¡ Cómo alguien que no es médico nos va a enseñar a nosotros a organizar el sistema sanitario ¡¡¡¡ ¿Qué nos tiene que enseñar Amazon a los médicos?

No pongamos puertas al campo

Esta resistencia, no ya a salir de nuestra zona de confort, sino a dejar entrar a extraños ¿es una muestra de autosuficiencia? ¿Falta de humildad intelectual? ¿Protección ante lo desconocido? En el mejor de los casos sabemos mucho de poco. Es inabarcable nuestro teórico campo de conocimiento. Nos cuesta aprender una ciencia cada vez más extensa. Además tenemos que integrar conocimientos científicos, tecnología y humanismo.

Por nuestro modelo formativo nos cuesta aceptar que una empresa de coches como Toyota haya diseñado un modelo de gestión, que aplicado a la sanidad, Lean Healthcare , mejora los procesos sanitarios y la satisfacción en los pacientes. Nos es difícil admitir que los sistemas de inteligencia artificial sean capaces de disminuir un 11% los falsos positivos (lesiones clasificadas como tumores cuando en realidad no lo son) frente a 6 radiólogos expertos en el screening de cáncer de pulmón mediante TAC  como se ha publicado recientemente en Nature. Miramos con recelo modelos de asistencia virtual como Proyecto KRISTINA (ver video) en el que mediante un chatbot disponemos de un asistente social multilingüe.

En los últimos años la mayoría de los avances en medicina están relacionados con la mejora en la captación y análisis de datos. Esto no es una nada. Lo refleja perfectamente Jordi Varela en su post. A menudo hablo con compañeros clínicos, que generan y manejan miles de datos, de la capacidad de los mismos. De la sensación de pérdida de oportunidad por no explotarlos. Todos están de acuerdo. Sin embargo prácticamente ninguno me secunda cuando le propongo su estudio sistemático. El fin de conocer mejor nuestros comportamientos y los de nuestros pacientes. En el fondo creen que este tema es más de gestores. Muchos se amparan en que al no ser su recogida sistematizada y prospectiva carecen de cierto valor. No es del todo cierto y creo que corresponde con una secuela de la medicina basada en la evidencia que ya ha sido superada por distintos modelos de extracción de información desde la historia clínica, véase Savana.

Estos y otros muchos ejemplos me hacen pensar que en realidad nos estamos haciendo trampas en el solitario. Lo que nos cuesta trabajo no es aprender sino desaprender. Adaptarnos a un cambio en el nuevo paradigma asistencial nos obliga a borrar parte de nuestro disco duro. A aceptar procedimientos que hasta ahora les correspondían a otros. Debemos acostumbrarnos a la irrupción de nuevos stakeholders en el entorno sanitario. A una flexibilidad de la que carece la clase médica en general.

Si Amazon te da limones haz limonada

La irrupción de una empresa experta en el manejo de datos, como Amazon. Apoyada por una financiación prácticamente inagotable y por un holding asegurador abre un nuevo horizonte en la medicina. Amazon no solo ha cambiado el mercado on line y el minorista sino que ha cambiado la economía mundial. Sabe información de sus clientes que le permite conocer más allá de los datos de su cuenta. Es capaz de averiguar cuantos hijos tienes y de que edades son. Si practicas deporte, si comes sano (es propietaria de la cadena de supermercados Whole Foods, si estas obeso y si te preocupas por tu salud entre otras cosas. Con la compra reciente de PillPacks, compañía farmacéutica encargada de empaquetar de forma personalizada los fármacos del comprador y llevarlos a su domicilio, comenzará a conocer datos de nuestros tratamientos, los médicos prescriptores, la tasa de adherencia de los pacientes, la posibilidad de interacciones farmacológicas. Es posible que una empresa sin estructura sanitaria ni hospitales (por ahora) se acabe convirtiendo en el mejor sistema de conocimiento sobre nuestra salud y nuestros modelos de enfermedad. Ojalá sea el empujón definitivo para impulsar la medicina de valor.

Quien sabe quizás el día de mañana se estudie medicina por Amazon. Puestos a ser disruptivos….

Publicado en

A la medicina hay que echarle valor

Somos  muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor.

Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano. ¿Pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

De los estudios a las preferencias del paciente

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa en base a medicina basada en la evidencia . Este movimiento supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario le llevó a ser nominado como una de las ideas del año en 2001 por la revista The New York Times.

Durante años este movimiento ha perfilado el pensamiento de los estudiantes y de los clínicos. Muchas han sido las luces que ha aportado esta metodología basada en pruebas y en grandes ensayos. A cambio hemos pagado precios como la limitación del razonamiento clínico. Con las mejores evidencias se han construido guías clínicas en las que una gran mayoría de pacientes no están representados. Por eso proyectamos estas recomendaciones en nuestros enfermos por “aproximación” y generamos muchas medidas carentes de valía.

Un nuevo paradigma intenta imponerse, aunque lentamente, en el entorno asistencial. La medicina que aporta valor. Consiste en integrar no sólo las mejores evidencias científicas sino las necesidades del paciente y sus preferencias. Son cada vez más numerosas las publicaciones que avalan esta forma de actuar en los profesionales. Sin embargo no acaba de calar en las instituciones sanitarias. En muchas ocasiones se queda solo en un buen eslogan marketiniano o en un titular de publirreportaje.

Muchas sociedades científicas apoyan iniciativas a nivel internacional como Choosing Wisley  que pretenden disminuir el sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento. En nuestro país surgen plataformas como Dianasalud que pretenden la divulgación de iniciativas para analizar la adecuación de determinadas actuaciones en salud. El blog creado por Jordi Varela se ha convertido en un referente de opinión en la medicina de valor. Pero aun siendo muchas las referencias que están surgiendo para apoyar este nuevo movimiento asistencial la prueba más fehaciente del interés que está suscitando es que numerosas compañías aseguradoras en EEUU y Medicare vinculan parte del pago a sus proveedores basándose en a una atención responsable.

Hasta el mejor escribano echa un borrón

Se ha publicado recientemente en JAMA  un artículo donde analiza la variabilidad de médicos de atención primaria en la provisión de actos de escaso valor. Una de las conclusiones es más que obvia. Ninguno de los clínicos estaba exento de haber realizado alguna actuación mejorable. Lo que viene siendo en román paladino que hasta el mejor escribano echa un borrón.

Mi reflexión tras la lectura de este artículo me llevó a plantearme que la mayoría de los trabajos se centran en las actuaciones de los clínicos y no tantos, aunque algunos hay, son los que analizan las organizaciones sanitarias . Es evidente que el responsable final de la prescripción es el médico. Pero ¿no será este el eslabón más débil de la cadena?

En  nuestro país los proveedores de servicios sanitarios, tanto públicos como privados, no parece que estén muy ocupados de verdad en buscar actuaciones de valor en los pacientes. Los hospitales públicos bastante tienen con resolver la demanda creciente de actividad asistencial. Demanda que crece en muchas ocasiones por la falta de conciencia social. Parece grabado en el subconsciente de los humanos que a más medicina mejor salud. Los que nos dedicamos a este sector sabemos que no siempre es así (recomiendo la magnífica reflexión en este post ) . Por ello han surgido diferentes iniciativas que pretenden desmontar este axioma en base a datos científicos, dos buenos ejemplos son less is more  de Jama y to much medicine de BMJ. El uso de más medicina lleva aparejado más errores, una muestra palpable es que estos son la tercera causa de muerte en el mundo occidental.

Los centros hospitalarios privados también tienen otros intereses, legítimos por otra parte. Dan cobertura asistencial a un gran segmento de la población que sería inasumible en el sistema público. Mayoritariamente tampoco ellos preconizan la importancia de las acciones centradas en el valor añadido. En muchas ocasiones se les critica que aumenten la captación de pacientes ofreciendo técnicas y/o tecnología que no siempre han demostrado un extra en el proceso sanitario.

Por otra parte los financiadores  de la asistencia tanto pública como privada tampoco dan pasos decisivos en el pago por valor añadido que podría ser el detonante para cambiar el sistema. El ahorro que supondría el dejar de pagar actuaciones prescindibles, aproximadamente el 40% de lo que hacemos según el Dr Prasard, permitiría aumentar la inversión en sanidad y la mejora en los honorarios del personal.

Parece que tanto los proveedores como los financiadores hacen dejación de funciones en la formación de los profesionales que son finalmente los que toman decisiones clínicas. Estos, en la mayoría de los casos, tienen que realizarse su propio plan formativo y buscarse financiación para cursos que no siempre preconización las actuaciones basadas en el valor añadido.

 

Todos los pájaros comen trigo y la culpa al gorrión

Es por tanto paradójico que se ponga solo a los clínicos en el punto de mira a la hora de solicitar actuaciones responsables. Máxime cuando, gracias al profesionalismo de los mismos, surgen movimientos que promueven el desterrar actuaciones carentes de crédito científico, pero estas difícilmente se institucionalizan.

Si queremos que este nuevo paradigma tenga más éxito quizás deberíamos de preguntarnos no sólo qué hace el clínico sino qué hacen los stakeholders sanitarios. Algunas medidas podrían ser:

  • Compromiso de los proveedores sanitarios para definir prácticas de valor a implantar
  • Condicionar parte de la financiación en función de las prácticas de valor
  • Trasparencia informativa en resultados asistenciales. No sólo es importante lo que se gasta sino que resultados genera.
  • Información independiente y contrastada que admita la comparación.
  • Facilitar la formación de los profesionales por sus instituciones. Integrar las mejores evidencias con la  capacidad de reconocer sesgos y la toma de decisiones compartidas con el paciente.
  • Incentivos económicos a los profesionales para su desarrollo.

Si no hay implicación de los proveedores y pagadores, seguiremos poniendo el objetivo en el eslabón más débil de la cadena. Haciendo referencia de nuevo al román paladino lo que viene siendo que todos los pájaros comen trigo pero la culpa siempre es del gorrión.