Todos asumimos que la atención médica genera individuos, y por ende sociedades, más sanos. Lamentablemente no es cierto. Los condicionantes sociales de la salud son mucho más relevantes que la atención sanitaria. Se cumple en el sistema en general y en la médica en particular.
Observemos los 10 consejos de David Gordon para una mejor salud
- No ser pobre.
- No tener padres pobres.
- Tener coche.
- No trabajar en un puesto estresante en el que no te pagan lo suficiente.
- No vivir en una vivienda húmeda ni de baja calidad.
- Tener suficientes ingresos para poder permitirte unas vacaciones en el extranjero.
- No perder tu trabajo y no estar en situación de desempleo.
- Si estas enfermo, discapacitado o desempleado, obtener todos los beneficios a los que tengas derecho.
- No vivir al lado de una carretera principal con mucho tráfico ni de una fábrica contaminante.
- Aprender a rellenar los formularios complejos de subsidio de vivienda (o los de solicitud de asilo) antes de quedar indigente.
Poco o nada que ver con la acción de las autoridades sanitarias, ni de los médicos.
Pero acudamos ahora a los consejos que tradicionalmente nos repiten para estar sanos:
- No fumar.
- Mantener una dieta equilibrada.
- Ser activo.
- Practicar sexo seguro.
- Si bebes alcohol, hazlo con moderación.
- Manejar los niveles de estrés.
- Tener cuidado con las radiaciones solares y proteger a los niños de las quemaduras solares.
- Aprovechar las oportunidades de prevención del cáncer (cribados poblacionales)
- Tener cuidado en la carretera.
- Aprender los principios de los primeros auxilios.
Aquí encontramos intervención sanitaria pero sobre todo en la investigación y en la divulgación. Nuestra salud está pues determinada de manera mucho mayor por nuestro código postal y por nuestra acción directa que por la actividad sanitaria. Así, ignorar los condicionantes reales de la salud y fiarlo todo al sistema sanitario y a la atención médica, tal como ahora la entendemos, nos lleva a ser buenos (no siempre) cuidando enfermos, pero no a evitarlos. No somos capaces de mantener sujetos sanos.
En los entornos conocidos de incremento de la cronicidad, insuficiencia de recursos y presión de los nuevos tratamientos poner el foco en la enfermedad y no en evitarla garantiza estar dando respuesta al reto equivocado. La solución al sistema sanitario no es más sistema sanitario.
Permítanme abundar en la misma idea. Las primeras líneas de Michael Marmot en The health gap : ¿Por qué tratar a los pacientes y hacerles volver después a las mismas condiciones que los enfermaron? Su respuesta es que es necesario tratar a los enfermos (en una entrada anterior ya argumentamos que si es por el mismo médico mejor) pero que debemos dedicarnos también a los problemas que enferman a la gente.
DEMASIADO EUFEMISMO
Llamamos sistema de salud a lo que en realidad es un sistema de enfermedad, dado que interviene poco o nada durante la salud de las personas y siempre durante la enfermedad. Lo mismo puede decirse de los seguros de salud, que en realidad son seguros de enfermedad. Las primas cubren la atención durante la enfermedad del asegurado. El sistema sanitario es en realidad un sistema “enfermitario” ordenado en torno a la enfermedad y la provisión de servicios precisa para atender esas circunstancias.
Después se nos ha convencido de que gozamos del “derecho a la salud”. Merece la pena leer detenidamente el editorial de Diario Médico del 29 de octubre de 2018 , porque es importante no confundir el derecho a la salud con el derecho a la protección de la salud o del acceso al sistema sanitario. En una sociedad cada vez más paternalista los derechos se ejercen sin responsabilidad. El cuidado de la salud es una obligación privada. Debe ser ejercida con información suficiente sobre las repercusiones de cada acto individual sobre la salud propia o de los demás.
También ha hecho fortuna la afirmación de que “no existen enfermedades, sino enfermos”. Es cierto: cada persona vive su enfermedad de una manera absolutamente distinta a otra. Por ello triunfa la medicina personalizada. Pero aún no he oído a nadie decir que no existe sanidad, sino sanos. Eso sólo demuestra que el eje sigue siendo la enfermedad, aunque su atención se le asigne al “sistema sanitario”.
Si de verdad queremos mejorar el estado de salud de una sociedad preocupémonos de los sanos y no sólo de los enfermos.
ESCUCHANDO A LOS CLÁSICOS
Ya en 1971 (ha llovido) Julian Tudor Hart, un médico general visionario, enunció su Ley de los Cuidados Inversos (The Inverse Care Law), según la cual “el cuidado sanitario tiende a ser de mayor calidad cuanto menor es su necesidad”.
Pues bien, llevamos décadas haciendo exactamente lo contrario: generar la mayor necesidad de recursos sanitarios justificándolo en ofrecer mayor calidad de los servicios y del sistema en su conjunto. En el sistema estoy incluyendo la autoridad reguladora, el aseguramiento (público o privado), la provisión (pública o privada) y la intervención de todos los agentes implicados, incluidos, por supuesto los profesionales. Hemos confundido salud con sanidad y hemos generado la ilusión de que el estado de salud de la población se estaba beneficiando directamente del incremento de recursos (asociados a sus pertinentes impuestos) dirigidos a la atención sanitaria.
La cultura hospitalista, el uso de las urgencias, la sobreabundancia de servicios superespecializados y otros tantos ejemplos pueden servir como ilustración de lo que se dice. Hemos convencido además a la población de que esas exigencias y usos son justos porque de otra manera “su vida corre peligro”.
Donald Berwick fundador del Institute for Healthcare Improvement en Avoiding overuse – the next quality frontier define calidad “como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas”. Como hace Hart, vincula necesidad y calidad. Es cierto que es difícil definir qué es una necesidad y diferenciarlo de una demanda. Más en escenarios donde las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas tienden a ser más y más tenidos en cuenta. Seguro que es imprescindible la docencia pero, por favor, volvamos a Hart y hagamos que disminuya la necesidad para aumentar la calidad.
NO ES SÓLO PREVENCIÓN
Sin duda los programas preventivos intervienen en los sanos y se han demostrado exitosos. Vacunas, Cribados y otros programas han intervenido con éxito en la mejora de la salud. También las políticas de salud pública han sido relevantes. Podemos incluir los Programas de Atención al Niño Sano que pediatras desarrollan con éxito. Y también son innumerables los programas de educación para la salud, de divulgación de hábitos de vida saludables, de autocuidado,…
Pero, ¿son suficientes? ¿Nos permiten afirmar que estamos poniendo el eje en la sanidad y no en la enfermedad? En mi opinión: no. ¿Entonces?
CAMBIEMOS LOS INCENTIVOS
Los médicos debemos tener una implicación cierta en la salud y no sólo en la enfermedad. Se nos viene midiendo por la cantidad de pacientes que tratamos, la complejidad de los actos que realizamos y algunos otros indicadores de calidad (reingresos, reintervenciones,…) Nuestra carrera y nuestro prestigio está definida por la capacidad de publicar con impacto. Incluso para la investigación la cantidad esta primada.
¿Somos capaces de trabajar para que nuestros clientes no nos usen? O mejor, ¿somos capaces de trabajar para que nuestros clientes nos usen cuando están sanos? Es evidente que con los actuales incentivos a la cantidad, no. Pero, ¿sabríamos adaptarnos a un cambio de estos incentivos? Es más, ¿somos capaces de propiciarlos? Con honrosas excepciones creo que tampoco.
Hemos convertido la atención médica en una commodity, un bien de consumo. Eso ya no mejora nuestra salud. Sólo volviendo al consumo responsable de actos médicos garantizaremos mejor calidad y mejor salud. Eso precisa deconstruir el sistema e incentivar la relación médico-sano e incentivar a los profesionales cuyos pacientes tengan lo que en el lenguaje asegurador sería menor siniestralidad. En caso contrario vuelve a tener razón Berwick: “Todo sistema está perfectamente diseñado para producir lo que produce”.
Dr. Rubén Sanz Cartagena
Gerente Delegación de Málaga de ASISA