¿Un ejercicio de gestión o la gestión con ejercicio?

En la consulta de cualquier internista…

• Don Sebastián (68 años) la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
• ¿Sigo con el mismo tratamiento?
• Sí, lo repasamos. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido muy bien. Le recuerdo, de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades. Una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida.  Corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento igual.
• Y con el ejercicio sigo?
• ¡¡¡¡Claro¡¡¡ Seguimos caminando al menos 45 min por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir una ciudad costera, especialmente Málaga)

Usted, avezado lector, si ha llegado a este punto, habrá observado lo meticulosos que somos los clínicos con el tratamiento farmacológico y cuan lacónicos nos expresamos al hablar de ejercicio. Nos limitamos, en el mejor de los casos, a prescribir actividad aeróbica de forma genérica. Es como si a nuestro paciente Sebastián le prescribiéramos 30 unidades de  insulina sin más especificaciones. Evidentemente mejor eso que nada. Pero hace tiempo que se recomienda ampliar el ejercicio aérobico con un  programa de fuerza, flexibilidad (y en ancianos de equilibrio). Deberíamos seguir el acrónimo FITT para recetar ejercicio. Frecuencia. Intensidad. Tiempo y tipo de ejercicio. En general comentamos la necesidad de ejercicio pero en pocos casos lo recomendamos con contundencia. Creemos más en los fármacos.

Creo firmemente en el ejercicio como arma  fundamental en la prevención, tratamiento, mejora de calidad de vida y rehabilitación de los pacientes (post, post). Pero en esta ocasión quiero comentar la importancia del ejercicio como herramienta de gestión sanitaria y de valor dentro del proceso clínico. Obviaré sus bondades clínicas.

Sabemos poco de ejercicio

Son muchos los motivos que nos conducen a los clínicos a ser tan poco precisos en este plan de tratamiento. Entiendo que es nuestro desconocimiento específico del tema lo que conlleva una falta de integración en el esquema terapéutico habitual. Estudiamos mucho de fármacos y poco de ejercicio. Por ello desconocemos las evidencias de las que goza el deporte en la salud.

En un metaanálisis se  comparó la mortalidad entre ejercicio e intervenciones farmacológicas o placebo en insuficiencia cardiaca, patología coronaria, ictus y diabetes. Fue difícil el análisis debido a la asimetría en el número de estudios, como se imaginan en clara desventaja en el campo del ejercicio. Pero se pudo observar que el deporte y las intervenciones farmacológicas ofrecían prácticamente los mismos resultados de mortalidad excepto en la rehabilitación por ictus donde el ejercicio se asoció con una mayor reducción en la  probabilidad de muerte que los fármacos.

El ejercicio, como recientemente se recoge en una editorial de BMJ, es denominado como la cura milagrosa. Carece prácticamente de efectos secundarios y contraindicaciones. ¿Cómo podemos los médicos ser tan parcos en su prescripción?

El sedentarismo es muy caro

Se estima que la inactividad es el origen de hasta el 6% de la patología coronaria, del 7% de los casos de diabetes tipo II (el coste anual de la diabetes es de 5.800 millones de euros en España ) y de hasta el 10% de los casos de cáncer de colon y mama. El sedentarismo está detrás del 9% de las muertes prematuras lo que supone perdidas de años de productividad y en muchos casos un periodo previo al fallecimiento con consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida.

Como los números en muchas ocasiones son fríos cuesta contextualizarlos. Si los aterrizamos quizás lo veamos más claro. Según el Consejo General de Deportes si la población española realizara más ejercicio se podrían ahorrar unos 5.000 millones anuales. Equivale a la construcción de 10 hospitales como el nuevo proyecto de la Paz de Madrid . Con ese dinero también se podría prácticamente duplicar el presupuesto español de investigación y ciencia.

El gasto sanitario anual en asistencia especializada y en primaria supuso en 2017 unos 52.000 millones de euros. El 80% del gasto sanitario autonómico se focaliza en cuatro enfermedades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión. En todas ellas el ejercicio ha demostrado efectos beneficiosos tanto en la prevención como en el tratamiento y rehabilitación. Abandonar el sedentarismo disminuiría su incidencia. Mejoraría la calidad de vida de los que ya la han desarrollado. Reduciría el consumo de recursos sanitarios y aportaría más años con calidad.

¿Pero es rentable invertir para que la población haga ejercicio?

Existen múltiples programas en diferentes empresas que lo avalan y la literatura crece exponencialmente abordando este tópico. Basado en tres modelos de retorno económico por cada euro invertido per cápita en ejercicio. Modelo Europa 2005, modelo Wdalimir 1994 y el PIEC 2004. Se estimó a los 15 años de iniciar el programa un retorno de 50 euros por cada euro invertido, lo que supuso un ahorro de 330 millones de euros en gasto sanitario con la inversión de un solo euro per cápita. De nuevo este año se ha puesto de relieve esta cifra durante la celebración del Congreso Internacional para la promoción de la salud organizado por la Universidad de Oviedo.

Parece que en un entono de gasto creciente, donde intentamos reinventar a diario la gestión asistencial tendría que  pasar a ser un punto estratégico. Ahora suele ser un mero comentario superficial en la asistencia a los pacientes. Los responsables de políticas sanitarias, en el sector público y en el privado, han de valorar cada uno de los euros destinados a incentivar el ejercicio como inversión y no como gasto.

Dedicamos importantes sumas de dinero, energía y esfuerzos de los profesionales en intentar rebajar la parte prescindible, que no aporta valor en nuestra actividad asistencial y que se eleva hasta al 40%. Lo hacemos mediante campañas de concienciación en los profesionales financiadas por estamentos públicos. Las sociedades científicas también invierten tiempo y dinero en ellas. Múltiples organismos, fundaciones y asociaciones desarrollan este loable trabajo. Pero de nuevo empezamos por el final. Gastamos más en que nuestros profesionales desaprendan para conseguir mejor gestión que en enseñarles a pautar normas que ahorran desde el principio.

Le dedicamos poco esfuerzo en las Facultades de Medicina, en las sociedades y los sistemas públicos o privados a concienciar a los médicos. El ejercicio no sólo debería ser parte del tratamiento médico.  Es una potente herramienta de gestión para la sostenibilidad del sistema.

Una vez más nos enfrentamos al peor enemigo de cualquier sistema. La inercia. Cuando proyectamos resultados importantes pero a futuro es difícil adquirir el compromiso de todos: docentes, clínicos, dirigentes y gestores. Es entonces cuando me viene a la mente el sabio Cervantes afirmando. ¡¡¡ Cúan largo me lo fiáis amigo Sancho ¡¡¡