¿Cuándo la vuelta al colegio es una cuestión sanitaria?

Una de las ventajas de tener buenos amigos es que estos te quieren. Su generosidad hace que en muchas ocasiones te sobreestimen hasta profesionalmente. Esto en tiempos de una pandemia si eres médico implica que en muchas ocasiones te hagan preguntas comprometidas. La más frecuente en estos últimos días es ¿qué va a pasar con la vuelta al cole?

Por aquello de ser padre de cuatro hijos y para no defraudar a mis amigos, me he interesado por el tema. He escrito un post dado que efectivamente existen muchas implicaciones sanitarias en el mismo.

Quiero aclarar que hay mucha información y poca evidencia disponible. Contamos con las experiencias llevadas a cabo en países heterogéneos en su cultura y sistemas políticos. Es fácil encontrar artículos que afirman una cosa y otros justo la contraria. Las grandes publicaciones se han apresurado a divulgar información sobre la pandemia con el fin de ayudar a la comunidad científica, pero en muchas ocasiones a expensas de bajar el listón metodológico. De cualquier manera, es la información disponible actualmente.

También quiero declarar mi conflicto de interés. Me parece una prioridad para los estados la apertura de los colegios y que, en la medida de lo posible, los niños puedan desarrollar su formación académica de manera presencial.

La asistencia al colegio es un punto crítico en nuestra sociedad por muchos motivos. Los niños aprenden interactuando socialmente con sus maestros y compañeros. Esta premisa es especialmente importante en los escolares con discapacidad. La asistencia a la escuela permite la incorporación laboral de sus padres. Muchos escolares dependen del comedor para asegurar su sustento nutricional adecuado. También el colegio garantiza en muchos casos la realización de ejercicio físico necesario en nuestros menores. El confinamiento ha hecho empeorar la violencia doméstica y el abuso a menores en algunos países. La ausencia de formación presencial podría conllevar un aumento en la brecha social en detrimento de los menos pudientes. Por estas y otras razones creo que la vuelta al colegio ha de valorarse como un bien de primera necesidad.

Pero es razonable que ésta no sea a cualquier precio. Nos jugamos mucho tanto en la salud de los niños como de la sociedad en general. Hacerlo mal podría colapsar el sistema sanitario y empeorar la situación socioeconómica de un país ya maltrecho.

Por ello pretendo responder una serie de preguntas en base a trabajos científicos hasta ahora publicados. Seguro que hay más cuestiones que podremos abordar en un futuro. También existen muchas más referencias bibliográficas, pero emplearé las más significativas publicadas recientemente. Todas están a la disposición del lector a través del hipervínculo.

¿De qué depende que haya una vuelta al colegio segura?

Se ha insistido mucho en la necesidad de adaptar los centros escolares para garantizar la seguridad de los alumnos. Al menos debemos de actuar en cuatro áreas. Modificaciones de conductas con lavado de manos, distancia social y uso de mascarillas. Mejora del entorno mediante ventilación, limpieza y desinfección. Cambios institucionales con modificación de horarios y adaptaciones de grupos escolares pequeños. Protocolos sanitarios para cuando alguien del colegio enferme.

Es evidente que esta parte es fundamental para evitar la propagación. Pero quizás la parte más importante sea que los colegios arranquen cuando las tasas de infección en la comunidad sean las adecuadas.

La mayoría de los países, salvo Israel, han abierto los colegios cuando presentaban tasas de infección en la comunidad <1/100.000 habitantes. Esta baja transmisión comunitaria ha permitido que Países Bajos elimine el distanciamiento social en los escolares. Con tasas de infección moderada, de 10 por 100.000 habitantes, los expertos recomiendan que la apertura de las escuelas de primaria sea una prioridad.

La Universidad de Harvard ha editado un documento, que debería ser de obligado estudio para nuestras autoridades, donde establece las acciones recomendadas en función de la tasa de infección comunitaria. Recomiendo su lectura.

Muchos países han tomado medidas estrictas durante el verano para poder abrir los colegios en otoño. Quizás no hubiese estado mal copiar a los que lo han hecho bien. Posiblemente ahora estaríamos en otro entorno epidemiológico.

¿Qué riesgo hay de contagio en los escolares?

La primera premisa que hemos de asumir es que los brotes en las escuelas serán inevitables. Como en todas las tomas de decisiones debemos valorar cuánto riesgo estamos dispuestos a tolerar. La comunidad científica asume que en sociedades con bajas tasas de infección en la comunidad los beneficios de la escolarización supera al riesgo de contraer la enfermedad.

Hay estudios que han demostrado que los menores de 18 años tienen hasta la mitad de probabilidad de contraer la enfermedad y este porcentaje es aún más bajo en los menores de 10 años. Los alumnos de primaria suponen un menor riesgo que estudiantes más mayores. Mientras que se han observado brotes en escuelas de secundaria en Nueva Zelanda e Israel, en las de primaria no han sido tan frecuentes. Por ello en los más pequeños encontramos un patrón de contagio domiciliario, mientras que los de secundaria suelen infectarse en el colegio.

Muchos países mantuvieron las guarderías abiertas para el cuidado de los hijos de trabajadores esenciales. Los brotes fueron muy escasos. Se cerraron algunos centros en Canadá y Texas por la difusión de la infección pero en general expertos como Elliot Haspel apoyan la apertura de guarderías por el bajo riesgo de contagio.

¿Y si los niños se contagian?

La mayoría de los niños menores de 18 años presentan cuadros leves o en muchos casos asintomáticos. Es cierto que existe una forma grave en los menores denominada síndrome inflamatorio multisistémico. Afecta a 2 de cada 100.000 niños, pero a pesar de ser grave, provoca escasa mortalidad si se diagnostica y trata de forma precoz.

Con esta premisa la relación coste-beneficio asociada al riesgo de abrir las escuelas parece decantarse a favor de la incorporación de los alumnos de forma presencial.

¿Son las escuelas un riesgo para la comunidad?

Los primeros datos obtenidos de países europeos sugieren que el riesgo para la comunidad en general es pequeño. Cuando la infección local es baja la apertura de las escuelas con ciertas precauciones no parece provocar un aumento significativo de las infecciones en otros lugares.

Los brotes desarrollados en las escuelas de secundaria en Francia, Israel y Nueva Zelanda no se extendieron a escuelas de primaria cercanas, lo que abunda en la teoría que la susceptibilidad es menor en nuestros más pequeños.

En un estudio francés se estudiaron 1448 contactos de 27 casos infectados en el colegio (56% de los casos eran personal del mismo) y sólo se identificaron 18 casos secundarios. Estos resultados han de interpretarse con cautela ya que se tomaron otras medidas para el control de la infección

En Dinamarca el número de casos siguió disminuyendo tras reabrir las escuelas entre abril y mayo. Lo hicieron bajo estrictas medidas de distanciamiento social. Tampoco aumentaron los casos en Finlandia, Bélgica, Austria, Taiwán o Singapur, abriendo las escuelas con medidas adicionales.

Hay que tener en cuenta que la apertura de los colegios puede cambiar el equilibrio de los infectados al añadir niños al número de casos. En Israel las infecciones entre los niños aumentaron tras a apertura de las escuelas. También lo hicieron de forma paralela los infectados en todo el país. No está claro si el aumento de casos extraescolares contribuyó al aumento dentro de las escuelas o viceversa.

¿Sabemos que hacer cuando haya empezado el colegio?

Recientemente se ha publicado un trabajo con el único modelo desarrollado para predecir que ocurrirá tras el inicio del colegio. Los autores son contundentes al definir la estrategia. Se basa en la detección precoz mediante pruebas de los pacientes infectados y del adecuado rastreo de sus contactos. Si no incidimos en esta estrategia de forma concienzuda la apertura de las escuelas nos llevará a una segunda ola. El punto máximo de la misma se alcanzaría en diciembre de 2020 si se comienza de forma presencial. En febrero de 2021 si el comienzo en presencia es sólo parcial.

Tras revisar la bibliografía podemos sacar algunas conclusiones

  • Nos jugamos mucho en el presente y futuro con la vuelta al colegio de nuestros escolares. Creo que las autoridades han de tomar una decisión unificada y consensuada basada en la ciencia.
  • La  incorporación a la escuela ha de estar fuera del debate ideológico. Debemos basarnos en las evidencias disponibles
  • Hemos de estudiar a los que ya lo han hecho y copiar lo que funciona adaptándolo a nuestra cultura y sociedad
  • Tan importante como los planes específicos para proteger a nuestros estudiantes es abrir los colegios cuando la tasa de infección comunitaria lo permita sin incrementar el riesgo
  • Si queremos recuperar nuestra economía y nuestra “normalidad” hagamos caso de la ciencia

La tecnología nos ayuda a ser más humanos

“Aprender a leer es lo más importante que me ha pasado en mi vida” reconocía Vargas Llosa en su discurso recogiendo el Premio Nobel.

Comparto con él gran parte de la percepción, aunque he tenido algunas experiencias más importantes.

Esta tarea es algo consustancial al médico. Una de las armas que ayuda a la indispensable vertiente humanista de la medicina. Especialmente en una época donde nos abruma la tecnología.

Cuando lees a Daniel Kahneman en Pensar rápido, pensar despacio te das cuenta cómo funciona el razonamiento humano. Existe un sistema 1 que opera de forma rápida y automática. Implica poco esfuerzo y ofrece poca sensación de control. Gracias a él respondemos de forma automática el resultado de 3+3. El sistema 2 necesita más atención y concentración. Lleva aparejado más reflexión. Nos ayuda por ejemplo a comprender (o no) las fases de desescalada en la epidemia post codiv-19.

Ante una decisión clínica, cuando un médico tiene experiencia reconoce rápidamente el problema. Entra en funcionamiento la vía rápida con alta probabilidad de acertar empleando poco esfuerzo. Si el problema no es reconocido recopilamos información por otras vías. Mediante un método más analítico y elaborado emitimos un juicio que nos ha costado más esfuerzo y energía, con una respuesta más lenta. Es necesario un adecuado equilibrio entre ambos. Esto implica una vigilancia continua. Pero eso desgasta y es muy aburrido. Además es difícil ser persistente en ello cuando las fuentes de información son muchas y cambiantes, te mueves en escenarios de incertidumbre, acumulas cansancio y te apremia el tiempo para tomar decisiones difíciles.

Lo ideal sería disponer de la capacidad de integración y análisis del sistema 2 con la velocidad del primer sistema. En gran medida la tecnología lo ha conseguido. Son los distintos sistemas de inteligencia artificial de los que tanto podemos beneficiarnos en medicina.

Durante esta epidemia hemos ido aprendiendo desde dentro del huracán. Se han ido desarrollando diferentes escenarios con disponibilidad de distintos test diagnósticos. En muchas ocasiones el incremento del arsenal de pruebas aportaba menos certidumbre a los médicos. No sólo por la interpretación de las mismas sino por la dudosa calidad del material. La literatura está aportando múltiples artículos y revisiones con el fin de ayudar a los clínicos a su compresión metodológica e interpretación.

Es evidente que determinadas especialidades están más familiarizadas con estas pruebas. Pero también es cierto que su interpretación se va a globalizar en todas las especialidades. Un traumatólogo necesitará conocer el valor de las mismas cuando un paciente le consulte por artrosis de cadera y se plantee implantarle una prótesis. Las consultas de atención primaria se verán desbordadas. Pacientes que se han realizado un test privado o al que le han hecho una prueba para incorporarse a su puesto de trabajo y no tienen clara su interpretación. Miles de escenarios con una enfermedad que ha venido para quedarse.

Ya defendí en un post anterior la necesidad de realizar test a la población de forma masiva. Eso sí, con un programa de actuación definida que por ahora no he visto en ningún sitio. El aumento previsible en las pruebas diagnósticas unido a las diferentes herramientas existentes en nuestro entorno hace que el número de opciones posibles en un paciente sean muy elevadas. Con este planteamiento y ante la facilidad para cometer errores en situaciones de cansancio e incertidumbre pensé que la tecnología seguro que nos podía echar una mano.

Eric Topol lo deja meridianamente claro a los luditas de la medicina (ver post). En su libro Deep Medicine relata como la  tecnología, en este caso, la inteligencia artificial, debe ser una ayuda para que los médicos dejen de hacer trabajos que los puede desarrollar una máquina. Ese tiempo ganado hemos de emplearlo en recuperar el humanismo perdido.

En base a este planteamiento he explorado algunas de las variables que entran en juego para poder diagnosticar a un paciente por covid-19 y saber en qué fase de transmisión a los contactos se encuentra. Hay que sopesar la gravedad de los síntomas, la exposición en asintomáticos, el tiempo de evolución o exposición en los no sintomáticos, junto con el resultado (o no disponibilidad) de las diferentes pruebas diagnósticas. Surgen un número importante de opciones (por encima de quinientas).

Me pareció un escenario perfecto para intentar desarrollar una tecnología,  que mediante inteligencia artificial, nos facilitara el resultado de forma inmediata tras introducirle las variables. Pues manos a la obra.

Dos semanas después y gracias a la colaboración con Presentys hemos desarrollado un chat bot que dirige al médico mediante una serie de preguntas sobre el caso y le aporta finalmente el diagnóstico y la fase de transmisibilidad en la que se encuentra el paciente. El robot se llama IMPAI.

Es un proyecto de código libre (*) es decir, con accesibilidad gratuita para todo el personal sanitario que lo necesite. Esto permite que otras personas puedan mejorar la aplicación. Siempre encaminada a ofrecer a la sociedad médica una herramienta que facilite el diagnóstico de los pacientes infectados por covid-19. Esperamos que sea el comienzo de una aplicación que vaya creciendo en funcionalidades.

A través de este link tendrás acceso a la demo de  IMPAI.

https://www.presentys.com/impai

IMPAI. Sistema de inteligencia artificial diagnóstico de covid-19

Espero que esta herramienta sea de utilidad para mis colegas y redunde en una mejor atención a nuestros enfermos.

Dicen que lo que no tiene precio no se valora. Las personas que han leído mis posts saben que defiendo la medicina de valor.  Por ello no cedo esta herramienta de forma altruista. A cambio pido que el tiempo que esta aplicación pueda ahorrar en todos los que vemos pacientes lo dediquemos a humanizar nuestra medicina, a leer y a disfrutar de nuestras familias.

 

 

(*) Código fuente disponible en https://github.com/devpresentys/IMPAI 

 

Seis estrategias para salir airosos de la crisis del covid

Siempre he tenido como una máxima de mi vida tener cerca a gente más inteligente que yo. Una vez más, y gracias a la crisis por covid, el devenir me ha demostrado que es fundamental.

Hace unos días leí la editorial de Fineberg en NEJM . Me pareció una de las muchas reflexiones inteligentes que se han publicado en estos días sobre el covid-19. Hasta que mi amigo Miguel Ángel no me hizo un comentario sobre la misma no reparé en la enjundia que encerraba. Es posible que pueda parecer simple. Puede que las indicaciones parezcan manidas en esta época de crisis en la que se ha demostrado que todos los españoles, además de un médico y un seleccionar nacional, llevamos dentro un epidemiólogo.

El autor hace una sola recomendación para mejorar la maltrecha economía mundial. Si queremos mejorar la economía hemos de vencer al covid-19. Elemental querido Watson y es algo de sentido común. Pero cuando uno las analiza y las pone en nuestro contexto a veces surgen muchas dudas de si se han puesto en práctica. Huyendo de todo análisis político (que cada uno haga el suyo) las recomendaciones son las siguientes:

1.- Se requiere un mando único. Ha de tener la confianza del Presidente y ganarse la de la población. Ante esta situación extrema se requieren expertos. No se trata sólo de un coordinador de agencias. Sobre él pesará la responsabilidad de movilizar activos civiles y/o militares. También desplegar y/o replegar suministros nacionales a zonas que sean necesarias. En nuestro país efectivamente se instauró un comité de crisis que supongo que será de la confianza del Presidente. No me queda nada claro que también lo sea de la población. Es cierto que hemos ido aprendiendo de la enfermedad durante la pandemia. Los protocolos de atención son cambiantes en función de la experiencia, en muchas ocasiones con poca evidencia. Pero es también una realidad que algunas medias se han adoptado, quizás, demasiado tarde y en otras se atisba cierta improvisación.

2.- Realizar millones de pruebas diagnósticas. Ha sido el proceder de Corea del Sur, modelo exitoso, a la vista de sus infectados y de sus fallecidos por covid. Es fundamental tener testadas a todas las personas con síntomas. Nos permitirá saber en qué fase del proceso infeccioso se encuentra la población y por tanto poder tomar medidas. Entendiendo la dificultad en la gestión de una crisis mundial, parece poco razonable, que tras semanas de aislamiento no contemos en nuestro país con test rápidos de realización masiva.

3.- Proteger al personal sanitario y dotar a los hospitales ante la avalancha de enfermos graves. Nuestros sanitarios se merecen condiciones seguras para desarrollar su trabajo. No solo por una cuestión de seguridad laboral y dignidad. Necesitamos controlar la transmisión de covid en los hospitales y centros sanitarios. Hay que aplicar estándares de crisis y a pesar de los esfuerzos probablemente no se pueda llegar a todos. No es una buena noticia para nuestro país que contemos, a día de hoy, con 19.400 sanitarios infectados, ni tranquilizante para la población aparecer en The New York Times como médicos kamikaces. El magnífico libro El arte de la Guerra de Sun Tzu recoge: “…si el ejército no está bien equipado las tropas no conseguirán nada…”

4.- Diferenciar la población en cinco grupos. Probablemente la parte más importante para controlar la epidemia de covid y para la recuperación progresiva de la actividad. Infectados. Sospechosos de infección (tienen síntomas pero test negativo). Expuestos. Exposición desconocida. Curados ya inmunes. Según la sintomatología y riesgo se ubicarán en diferentes recursos sanitarios. Los expuestos se recomienda aislarlos en centros no sanitarios como hoteles

5.- Inspirar y movilizar a la población. En esto los españoles nos estamos comportando de forma ejemplar. Hemos desarrollado la inteligencia colectiva y la hemos puesto al servicio de la sociedad de una forma altruista en la mayoría de los casos. Es importante trasmitir a la población que empleen mascarillas para estar fuera de su domicilio.  Sin complejos, así los presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidad de infectar a otros. Recordemos que la tasa de asintomáticos/presintomáticos se encuentra entre 20%-50% con una contagiosidad entre el 10-60% según el informe de la consultora McKinsey  & Company

6.- Aprendamos durante la epidemia en tiempo real. Ya sucedió con la infección por HIV. Se deben investigar antivirales y vacunas. Realizar una pulcra recogida de datos e información asistencial. La finalidad ha de ser su análisis con el fin de encontrar modelos predictivos de evolución clínica y de respuesta a tratamiento. Hemos de conocer la situación de la población para tomar medidas basadas en las mejores evidencias.

El confinamiento ha sido necesario y efectivo a la vista de los resultados de lo publicado. Se aprecia una reducción de la mortalidad al final de la pandemia de un 95%. Finalmente la estimación de fallecidos será de unos 17.000 enfermos (350.000 fallecidos si no se hubiese puesto en práctica el aislamiento social). Según un informe de Boston Consulting se manejan dos fechas posibles para finalizar el confinamiento en nuestro país, entre el 1 de junio y el 3 de julio.

Estas medidas no solo nos ayudarían a controlar la epidemia sino a reactivar cuanto antes la economía. Es cierto que nuestro país se encuentra ya en una fase avanzada de la epidemia. Quizás haya que replantear algunas medidas de las expuestas previamente (más vale tarde que nunca). Si los datos publicados por el estudio de Imperial College son ciertos (más de 7 millones de infectados en España), estaríamos en el umbral de la inmunidad de grupo pero por otro lado podríamos tener un número tan importante de contagiados que los cambios en las medidas de confinamiento deberían ser muy rigurosas y basadas probablemente en la realización de test masivos para reincorporar a la actividad económica a los que se muestren inmunes.

Las decisiones para dar respuesta a la salud pública y reiniciar la economía han de venir de la ciencia.