La tecnología nos ayuda a ser más humanos

“Aprender a leer es lo más importante que me ha pasado en mi vida” reconocía Vargas Llosa en su discurso recogiendo el Premio Nobel.

Comparto con él gran parte de la percepción, aunque he tenido algunas experiencias más importantes.

Esta tarea es algo consustancial al médico. Una de las armas que ayuda a la indispensable vertiente humanista de la medicina. Especialmente en una época donde nos abruma la tecnología.

Cuando lees a Daniel Kahneman en Pensar rápido, pensar despacio te das cuenta cómo funciona el razonamiento humano. Existe un sistema 1 que opera de forma rápida y automática. Implica poco esfuerzo y ofrece poca sensación de control. Gracias a él respondemos de forma automática el resultado de 3+3. El sistema 2 necesita más atención y concentración. Lleva aparejado más reflexión. Nos ayuda por ejemplo a comprender (o no) las fases de desescalada en la epidemia post codiv-19.

Ante una decisión clínica, cuando un médico tiene experiencia reconoce rápidamente el problema. Entra en funcionamiento la vía rápida con alta probabilidad de acertar empleando poco esfuerzo. Si el problema no es reconocido recopilamos información por otras vías. Mediante un método más analítico y elaborado emitimos un juicio que nos ha costado más esfuerzo y energía, con una respuesta más lenta. Es necesario un adecuado equilibrio entre ambos. Esto implica una vigilancia continua. Pero eso desgasta y es muy aburrido. Además es difícil ser persistente en ello cuando las fuentes de información son muchas y cambiantes, te mueves en escenarios de incertidumbre, acumulas cansancio y te apremia el tiempo para tomar decisiones difíciles.

Lo ideal sería disponer de la capacidad de integración y análisis del sistema 2 con la velocidad del primer sistema. En gran medida la tecnología lo ha conseguido. Son los distintos sistemas de inteligencia artificial de los que tanto podemos beneficiarnos en medicina.

Durante esta epidemia hemos ido aprendiendo desde dentro del huracán. Se han ido desarrollando diferentes escenarios con disponibilidad de distintos test diagnósticos. En muchas ocasiones el incremento del arsenal de pruebas aportaba menos certidumbre a los médicos. No sólo por la interpretación de las mismas sino por la dudosa calidad del material. La literatura está aportando múltiples artículos y revisiones con el fin de ayudar a los clínicos a su compresión metodológica e interpretación.

Es evidente que determinadas especialidades están más familiarizadas con estas pruebas. Pero también es cierto que su interpretación se va a globalizar en todas las especialidades. Un traumatólogo necesitará conocer el valor de las mismas cuando un paciente le consulte por artrosis de cadera y se plantee implantarle una prótesis. Las consultas de atención primaria se verán desbordadas. Pacientes que se han realizado un test privado o al que le han hecho una prueba para incorporarse a su puesto de trabajo y no tienen clara su interpretación. Miles de escenarios con una enfermedad que ha venido para quedarse.

Ya defendí en un post anterior la necesidad de realizar test a la población de forma masiva. Eso sí, con un programa de actuación definida que por ahora no he visto en ningún sitio. El aumento previsible en las pruebas diagnósticas unido a las diferentes herramientas existentes en nuestro entorno hace que el número de opciones posibles en un paciente sean muy elevadas. Con este planteamiento y ante la facilidad para cometer errores en situaciones de cansancio e incertidumbre pensé que la tecnología seguro que nos podía echar una mano.

Eric Topol lo deja meridianamente claro a los luditas de la medicina (ver post). En su libro Deep Medicine relata como la  tecnología, en este caso, la inteligencia artificial, debe ser una ayuda para que los médicos dejen de hacer trabajos que los puede desarrollar una máquina. Ese tiempo ganado hemos de emplearlo en recuperar el humanismo perdido.

En base a este planteamiento he explorado algunas de las variables que entran en juego para poder diagnosticar a un paciente por covid-19 y saber en qué fase de transmisión a los contactos se encuentra. Hay que sopesar la gravedad de los síntomas, la exposición en asintomáticos, el tiempo de evolución o exposición en los no sintomáticos, junto con el resultado (o no disponibilidad) de las diferentes pruebas diagnósticas. Surgen un número importante de opciones (por encima de quinientas).

Me pareció un escenario perfecto para intentar desarrollar una tecnología,  que mediante inteligencia artificial, nos facilitara el resultado de forma inmediata tras introducirle las variables. Pues manos a la obra.

Dos semanas después y gracias a la colaboración con Presentys hemos desarrollado un chat bot que dirige al médico mediante una serie de preguntas sobre el caso y le aporta finalmente el diagnóstico y la fase de transmisibilidad en la que se encuentra el paciente. El robot se llama IMPAI.

Es un proyecto de código libre (*) es decir, con accesibilidad gratuita para todo el personal sanitario que lo necesite. Esto permite que otras personas puedan mejorar la aplicación. Siempre encaminada a ofrecer a la sociedad médica una herramienta que facilite el diagnóstico de los pacientes infectados por covid-19. Esperamos que sea el comienzo de una aplicación que vaya creciendo en funcionalidades.

A través de este link tendrás acceso a la demo de  IMPAI.

https://www.presentys.com/impai

IMPAI. Sistema de inteligencia artificial diagnóstico de covid-19

Espero que esta herramienta sea de utilidad para mis colegas y redunde en una mejor atención a nuestros enfermos.

Dicen que lo que no tiene precio no se valora. Las personas que han leído mis posts saben que defiendo la medicina de valor.  Por ello no cedo esta herramienta de forma altruista. A cambio pido que el tiempo que esta aplicación pueda ahorrar en todos los que vemos pacientes lo dediquemos a humanizar nuestra medicina, a leer y a disfrutar de nuestras familias.

 

 

(*) Código fuente disponible en https://github.com/devpresentys/IMPAI 

 

Seis estrategias para salir airosos de la crisis del covid

Siempre he tenido como una máxima de mi vida tener cerca a gente más inteligente que yo. Una vez más, y gracias a la crisis por covid, el devenir me ha demostrado que es fundamental.

Hace unos días leí la editorial de Fineberg en NEJM . Me pareció una de las muchas reflexiones inteligentes que se han publicado en estos días sobre el covid-19. Hasta que mi amigo Miguel Ángel no me hizo un comentario sobre la misma no reparé en la enjundia que encerraba. Es posible que pueda parecer simple. Puede que las indicaciones parezcan manidas en esta época de crisis en la que se ha demostrado que todos los españoles, además de un médico y un seleccionar nacional, llevamos dentro un epidemiólogo.

El autor hace una sola recomendación para mejorar la maltrecha economía mundial. Si queremos mejorar la economía hemos de vencer al covid-19. Elemental querido Watson y es algo de sentido común. Pero cuando uno las analiza y las pone en nuestro contexto a veces surgen muchas dudas de si se han puesto en práctica. Huyendo de todo análisis político (que cada uno haga el suyo) las recomendaciones son las siguientes:

1.- Se requiere un mando único. Ha de tener la confianza del Presidente y ganarse la de la población. Ante esta situación extrema se requieren expertos. No se trata sólo de un coordinador de agencias. Sobre él pesará la responsabilidad de movilizar activos civiles y/o militares. También desplegar y/o replegar suministros nacionales a zonas que sean necesarias. En nuestro país efectivamente se instauró un comité de crisis que supongo que será de la confianza del Presidente. No me queda nada claro que también lo sea de la población. Es cierto que hemos ido aprendiendo de la enfermedad durante la pandemia. Los protocolos de atención son cambiantes en función de la experiencia, en muchas ocasiones con poca evidencia. Pero es también una realidad que algunas medias se han adoptado, quizás, demasiado tarde y en otras se atisba cierta improvisación.

2.- Realizar millones de pruebas diagnósticas. Ha sido el proceder de Corea del Sur, modelo exitoso, a la vista de sus infectados y de sus fallecidos por covid. Es fundamental tener testadas a todas las personas con síntomas. Nos permitirá saber en qué fase del proceso infeccioso se encuentra la población y por tanto poder tomar medidas. Entendiendo la dificultad en la gestión de una crisis mundial, parece poco razonable, que tras semanas de aislamiento no contemos en nuestro país con test rápidos de realización masiva.

3.- Proteger al personal sanitario y dotar a los hospitales ante la avalancha de enfermos graves. Nuestros sanitarios se merecen condiciones seguras para desarrollar su trabajo. No solo por una cuestión de seguridad laboral y dignidad. Necesitamos controlar la transmisión de covid en los hospitales y centros sanitarios. Hay que aplicar estándares de crisis y a pesar de los esfuerzos probablemente no se pueda llegar a todos. No es una buena noticia para nuestro país que contemos, a día de hoy, con 19.400 sanitarios infectados, ni tranquilizante para la población aparecer en The New York Times como médicos kamikaces. El magnífico libro El arte de la Guerra de Sun Tzu recoge: “…si el ejército no está bien equipado las tropas no conseguirán nada…”

4.- Diferenciar la población en cinco grupos. Probablemente la parte más importante para controlar la epidemia de covid y para la recuperación progresiva de la actividad. Infectados. Sospechosos de infección (tienen síntomas pero test negativo). Expuestos. Exposición desconocida. Curados ya inmunes. Según la sintomatología y riesgo se ubicarán en diferentes recursos sanitarios. Los expuestos se recomienda aislarlos en centros no sanitarios como hoteles

5.- Inspirar y movilizar a la población. En esto los españoles nos estamos comportando de forma ejemplar. Hemos desarrollado la inteligencia colectiva y la hemos puesto al servicio de la sociedad de una forma altruista en la mayoría de los casos. Es importante trasmitir a la población que empleen mascarillas para estar fuera de su domicilio.  Sin complejos, así los presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidad de infectar a otros. Recordemos que la tasa de asintomáticos/presintomáticos se encuentra entre 20%-50% con una contagiosidad entre el 10-60% según el informe de la consultora McKinsey  & Company

6.- Aprendamos durante la epidemia en tiempo real. Ya sucedió con la infección por HIV. Se deben investigar antivirales y vacunas. Realizar una pulcra recogida de datos e información asistencial. La finalidad ha de ser su análisis con el fin de encontrar modelos predictivos de evolución clínica y de respuesta a tratamiento. Hemos de conocer la situación de la población para tomar medidas basadas en las mejores evidencias.

El confinamiento ha sido necesario y efectivo a la vista de los resultados de lo publicado. Se aprecia una reducción de la mortalidad al final de la pandemia de un 95%. Finalmente la estimación de fallecidos será de unos 17.000 enfermos (350.000 fallecidos si no se hubiese puesto en práctica el aislamiento social). Según un informe de Boston Consulting se manejan dos fechas posibles para finalizar el confinamiento en nuestro país, entre el 1 de junio y el 3 de julio.

Estas medidas no solo nos ayudarían a controlar la epidemia sino a reactivar cuanto antes la economía. Es cierto que nuestro país se encuentra ya en una fase avanzada de la epidemia. Quizás haya que replantear algunas medidas de las expuestas previamente (más vale tarde que nunca). Si los datos publicados por el estudio de Imperial College son ciertos (más de 7 millones de infectados en España), estaríamos en el umbral de la inmunidad de grupo pero por otro lado podríamos tener un número tan importante de contagiados que los cambios en las medidas de confinamiento deberían ser muy rigurosas y basadas probablemente en la realización de test masivos para reincorporar a la actividad económica a los que se muestren inmunes.

Las decisiones para dar respuesta a la salud pública y reiniciar la economía han de venir de la ciencia.

“Nuestra” experiencia del paciente

En una charla reciente con amigos se abordó el tema de la sanidad y de la calidad de la misma. Mis amigos como usuarios del sistema sanitario, tanto público como privado, relataban la auténtica experiencia del paciente. Estas en muchas ocasiones estaban alejadas de los parámetros que nos empeñamos en recoger. Una vez más tuve la sensación que hacemos muchas cosas por y para los pacientes pero sin contar con ellos (¿el paciente en el centro?).

La experiencia para el paciente, según un informe reciente del Instituto Beryl, es importante en el 90% de los mismos y “extremadamente importante” en el 60%. Por ello me pregunté si estamos cubriendo las necesidades que realmente demandan. Por poner un poco de perspectiva y ver si hemos evolucionado en un tema que ya está un poco “manoseado” revisé qué nos pedían los enfermos y si realmente tenemos en cuenta sus solicitudes cuando estudiamos su experiencia.

Un punto de partida razonable para analizar su experiencia puede ser un artículo publicado en JAMA en 2011 (What Patients Really Want From Health Care). En este se explicitaba qué es lo que realmente quieren los pacientes. Corresponde en gran medida con las recomendaciones del Instituto Picker.

  • Recuperar su salud e integrarse pronto en su situación de bienestar previo
  • Rapidez
  • Amabilidad
  • Certeza en su diagnóstico y tratamiento
  • Capacidad de elección y coordinación entre los profesionales
  • Habitación individual
  • Servicios que no sean gravosos (en USA), aquí podríamos traducirlo por acceso a la mayor cartera posible de forma gratuita
  • Información sobre los mejores procedimientos y resultados
  • Tratamientos que requieran poco esfuerzo. Prefieren medicación a estrategias que supongan cambios conductuales

Veamos si medimos estos preceptos en la encuesta que anualmente realiza el Ministerio de Sanidad como es el último Barómetro sanitario publicado en 2018 y el estudio reciente sobre experiencia del paciente en la sanidad privada editado por IDIS.

Es indudable que el sistema vela por la sanación de sus pacientes pero existe una “pequeña” sutileza. El enfermo busca una pronta recuperación de su estado de bienestar que es un paso más allá de la curación. Esto implica una labor de integración comunitaria tras el proceso morboso. Tras el alta muchos pacientes mantienen secuelas o un largo periodo de convalecencia. Se encuentran entonces ante un abismo de soledad e impotencia. En ello tengo serias dudas que hayamos tenido una evolución llamativa. Ni en el Barómetro ni en el documento de IDIS hay indicios de este tema. Una clara opción de mejora (ver artículo)

Los pacientes no quieren demoras. Este es uno de los motivos que aluden en el Barómetro para elegir la opción privada. El sector privado goza de una clara ventaja competitiva en este campo. Es cierto que está dando últimamente señales de saturación. Es un campo propicio en el que las nuevas tecnologías pueden ser de gran ayuda y quizás sea uno de los motivos para agilizar la implantación de sistemas de telemedicina.

Nos sorprendió Provonost en su día (ver post en blog gestionclinicavarela), con un decálogo del paciente cargado de peticiones de amabilidad y educación. Tanto en el documento del Ministerio como en el de IDIS se recoge la preocupación por estos valores. En ambos sectores parece estar muy reconocido por el paciente.

Con la evolución de los tiempos mejora nuestra capacidad diagnóstica y terapéutica de forma paralela con la investigación. Sin embargo puede que el sobrediagnóstico y la sobreterapia asociada estén lastrando la buena evolución de nuestros pacientes en muchos casos. En el barómetro abordan de forma valiente y directa este tema. Preguntan a los pacientes si han sufrido errores en su asistencia. El 10% reconocen que sí. Ninguna referencia de este tema en el estudio de la sanidad privada.

En la capacidad de elección del paciente gana por goleada la opción de la sanidad privada. Sin embargo en la continuidad y coordinación asistencial menos de la mitad de los encuestados en ambos sistemas aprecian el esfuerzo. Este es uno de los caballos de batalla de los sistemas sanitarios de forma prácticamente universal. De nuevo la tecnología tiene mucho que decir y es un área de mejora evidente en la experiencia del usuario.

Los pacientes quieren intimidad en una habitación individual, algo que a priori parece insostenible universalizar en la sanidad pública. Podría contribuir a ello (no sólo en el ámbito público) el desarrollo de más modelos de hospitalización a domicilio. Acercar el hospital al paciente y no necesariamente al revés.

Ambas opciones sanitarias adolecen de la publicación de resultados de salud que es lo que los pacientes demandan. Hemos inundado a los ciudadanos con miles de datos sobre resultados de estructura y proceso: número de camas, consultas atendidas, altas generadas…. Pero poco le hemos ofrecido sobre lo que realmente nos piden (ver ICHOM): posibilidad de linfedema tras cáncer de mama, tiempo para incorporación plena tras cirugía de cadera, probabilidad de impotencia tras cirugía prostática….

Es evidente el esfuerzo que hacemos clínicos y gestores para mejorar la salud de nuestros pacientes. En los documentos citados se analizan muchos parámetros de interés pero creo que sigue existiendo un sobreuso de nuestro criterio para medir “su” experiencia. Consumimos mucha energía en demostrarles cosas que no nos piden y nos empeñamos en que les gusten. A veces obviamos otras que para ellos son necesarias porque a nosotros nos parecen superfluas. ¿Nos da miedo aceptar sus necesidades?

A veces los pacientes nos piden pan y nosotros le damos tortas. No es lo mismo aunque puede ser parecido. El problema es que se acabe convirtiendo en una norma y finalmente hagamos un pan como unas tortas.