Doctor Miralles - Reflexiones en Medicina Interna

diciembre 8, 2019

Menos contaminación es más salud

Estamos en una situación crítica. La contaminación amenaza nuestra salud. Es el mensaje que nos envían los científicos y políticos reunidos en la cumbre del clima en estos días en Madrid. Aunque nos abren una hilo de esperanza. Parece que aún tenemos opción de mejora y no pasar a la catástrofe.

El cambio climático está afectando no solo a la salud del planeta tierra sino también a los terrícolas que aquí habitamos. En el mundo sanitario también están sonando las alarmas. Una muestra de ello es el incremento en el número de publicaciones en los últimos años. Si hacemos una búsqueda en Pubmed (base de datos de publicaciones científicas en el mundo de la salud) relacionando cambio climático y salud (climate change and health) podemos observar que en el 2009 se publicaron 364 artículos sobre este tema y estos aumentaron a 1438 una década después.

La cuestión es de tal envergadura que una de las revistas científicas de mayor impacto como es The Lancet decidió en 2018 crear una publicación específica sobre la salud de nuestro planeta The Lancet planetary health. Ha lanzado una iniciativa que pretende concienciar a los gobiernos de la importancia de los cambios del planeta en la salud global (http://www.lancetcountdown.org/)

La contaminación está afectando a nuestra salud. Concretamente en Europa hay un exceso de mortalidad de 790.000 personas por la contaminación del aire ambiental. Se estima una disminución en la expectativa de vida de 2.2 años en los ciudadanos europeos por este motivo. Existen modelos predictivos que correlacionan un incremento de la mortalidad directamente con el aumento de temperatura en la tierra.

Este aumento de temperatura también afectará de forma indirecta a variables más difíciles de cuantificar. Es previsible que aumenten los movimientos migratorios. Se globalizarán enfermedades para los que los nuevos huéspedes no están inmunizados ni los clínicos autóctonos están acostumbrados a tratar. El cambio en el ecosistema propiciará que aparezcan vectores transmisores de enfermedades en lugares antaño erradicadas como por ejemplo la malaria. Es posible que el desequilibrio del ecosistema afecte a la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.

Lo más curioso es que el sistema sanitario encargado de mejorar la salud de los enfermos de la contaminación colabora de una forma notable a perpetuarla. La huella climática, según el documento del sector salud realizado por la organización Salud sin daño, supone el 4,4% de las emisiones globales netas. Es el equivalente a la contaminación que provoca 514 centrales eléctricas de carbón. Si el sector salud fuese un país este sería el quinto más contaminante del mundo. Lógicamente, como en la industria en general, esto se realiza de una forma asimétrica. A mayor gasto del PIB en salud mayor producción per cápita de CO2. Sólo entre USA, China y la Unión Europea producen más de la mitad de la contaminación del sector salud.

El sector salud es consciente del impacto ambiental que provoca. Por ello están desarrollando medidas para disminuir la contaminación planetaria. El proyecto SIGRE recicla los envases de nuestros medicamentos y ha conseguido disminuir el peso de los embalajes de los fármacos. Desde la organización salud sin daño se pretende concienciar al sector y poner en valor proyectos que disminuyen la huella de carbono. También los hospitales disponen de una plataforma mundial (Red global de hospitales verdes y saludables) desde la que se promueven iniciativas que minimicen el impacto ecológico.

Todos hemos de concienciarnos para disminuir nuestra huella de carbono y evitar que un planeta enfermo entre en cuidados paliativos por imposibilidad de curación. Hemos de preguntarnos si son necesarios todos los fármacos de nuestro botiquín, si los reciclamos de forma adecuada, si sobrecalentamos el sistema con una frecuentación innecesaria, si no estaremos medicalizando problemas banales….

Si la salud planetaria nos preocupa poco hagámoslo por la de nuestros hijos y nietos.

octubre 6, 2019

¿Un ejercicio de gestión o la gestión con ejercicio?

En la consulta de cualquier internista…

Don Sebastián (68 años) la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
¿Sigo con el mismo tratamiento?
Sí, lo repasamos. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido muy bien. Le recuerdo, de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades. Una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida. Corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento igual.
Y con el ejercicio sigo?
¡¡¡¡Claro¡¡¡ Seguimos caminando al menos 45 min por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir una ciudad costera, especialmente Málaga)

Usted, avezado lector, si ha llegado a este punto, habrá observado lo meticulosos que somos los clínicos con el tratamiento farmacológico y cuan lacónicos nos expresamos al hablar de ejercicio. Nos limitamos, en el mejor de los casos, a prescribir actividad aeróbica de forma genérica. Es como si a nuestro paciente Sebastián le prescribiéramos 30 unidades de insulina sin más especificaciones. Evidentemente mejor eso que nada. Pero hace tiempo que se recomienda ampliar el ejercicio aérobico con un programa de fuerza, flexibilidad (y en ancianos de equilibrio). Deberíamos seguir el acrónimo FITT para recetar ejercicio. Frecuencia. Intensidad. Tiempo y tipo de ejercicio. En general comentamos la necesidad de ejercicio pero en pocos casos lo recomendamos con contundencia. Creemos más en los fármacos.

Creo firmemente en el ejercicio como arma fundamental en la prevención, tratamiento, mejora de calidad de vida y rehabilitación de los pacientes (post, post). Pero en esta ocasión quiero comentar la importancia del ejercicio como herramienta de gestión sanitaria y de valor dentro del proceso clínico. Obviaré sus bondades clínicas.

Sabemos poco de ejercicio

Son muchos los motivos que nos conducen a los clínicos a ser tan poco precisos en este plan de tratamiento. Entiendo que es nuestro desconocimiento específico del tema lo que conlleva una falta de integración en el esquema terapéutico habitual. Estudiamos mucho de fármacos y poco de ejercicio. Por ello desconocemos las evidencias de las que goza el deporte en la salud.

En un metaanálisis se comparó la mortalidad entre ejercicio e intervenciones farmacológicas o placebo en insuficiencia cardiaca, patología coronaria, ictus y diabetes. Fue difícil el análisis debido a la asimetría en el número de estudios, como se imaginan en clara desventaja en el campo del ejercicio. Pero se pudo observar que el deporte y las intervenciones farmacológicas ofrecían prácticamente los mismos resultados de mortalidad excepto en la rehabilitación por ictus donde el ejercicio se asoció con una mayor reducción en la probabilidad de muerte que los fármacos.

El ejercicio, como recientemente se recoge en una editorial de BMJ, es denominado como la cura milagrosa. Carece prácticamente de efectos secundarios y contraindicaciones. ¿Cómo podemos los médicos ser tan parcos en su prescripción?

El sedentarismo es muy caro

Se estima que la inactividad es el origen de hasta el 6% de la patología coronaria, del 7% de los casos de diabetes tipo II (el coste anual de la diabetes es de 5.800 millones de euros en España ) y de hasta el 10% de los casos de cáncer de colon y mama. El sedentarismo está detrás del 9% de las muertes prematuras lo que supone perdidas de años de productividad y en muchos casos un periodo previo al fallecimiento con consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida.

Como los números en muchas ocasiones son fríos cuesta contextualizarlos. Si los aterrizamos quizás lo veamos más claro. Según el Consejo General de Deportes si la población española realizara más ejercicio se podrían ahorrar unos 5.000 millones anuales. Equivale a la construcción de 10 hospitales como el nuevo proyecto de la Paz de Madrid . Con ese dinero también se podría prácticamente duplicar el presupuesto español de investigación y ciencia.

El gasto sanitario anual en asistencia especializada y en primaria supuso en 2017 unos 52.000 millones de euros. El 80% del gasto sanitario autonómico se focaliza en cuatro enfermedades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión. En todas ellas el ejercicio ha demostrado efectos beneficiosos tanto en la prevención como en el tratamiento y rehabilitación. Abandonar el sedentarismo disminuiría su incidencia. Mejoraría la calidad de vida de los que ya la han desarrollado. Reduciría el consumo de recursos sanitarios y aportaría más años con calidad.

¿Pero es rentable invertir para que la población haga ejercicio?

Existen múltiples programas en diferentes empresas que lo avalan y la literatura crece exponencialmente abordando este tópico. Basado en tres modelos de retorno económico por cada euro invertido per cápita en ejercicio. Modelo Europa 2005, modelo Wdalimir 1994 y el PIEC 2004. Se estimó a los 15 años de iniciar el programa un retorno de 50 euros por cada euro invertido, lo que supuso un ahorro de 330 millones de euros en gasto sanitario con la inversión de un solo euro per cápita. De nuevo este año se ha puesto de relieve esta cifra durante la celebración del Congreso Internacional para la promoción de la salud organizado por la Universidad de Oviedo.

Parece que en un entono de gasto creciente, donde intentamos reinventar a diario la gestión asistencial tendría que pasar a ser un punto estratégico. Ahora suele ser un mero comentario superficial en la asistencia a los pacientes. Los responsables de políticas sanitarias, en el sector público y en el privado, han de valorar cada uno de los euros destinados a incentivar el ejercicio como inversión y no como gasto.

Dedicamos importantes sumas de dinero, energía y esfuerzos de los profesionales en intentar rebajar la parte prescindible, que no aporta valor en nuestra actividad asistencial y que se eleva hasta al 40%. Lo hacemos mediante campañas de concienciación en los profesionales financiadas por estamentos públicos. Las sociedades científicas también invierten tiempo y dinero en ellas. Múltiples organismos, fundaciones y asociaciones desarrollan este loable trabajo. Pero de nuevo empezamos por el final. Gastamos más en que nuestros profesionales desaprendan para conseguir mejor gestión que en enseñarles a pautar normas que ahorran desde el principio.

Le dedicamos poco esfuerzo en las Facultades de Medicina, en las sociedades y los sistemas públicos o privados a concienciar a los médicos. El ejercicio no sólo debería ser parte del tratamiento médico. Es una potente herramienta de gestión para la sostenibilidad del sistema.

Una vez más nos enfrentamos al peor enemigo de cualquier sistema. La inercia. Cuando proyectamos resultados importantes pero a futuro es difícil adquirir el compromiso de todos: docentes, clínicos, dirigentes y gestores. Es entonces cuando me viene a la mente el sabio Cervantes afirmando. ¡¡¡ Cúan largo me lo fiáis amigo Sancho ¡¡¡

agosto 14, 2019

Si no te transformas en digital, abandona la medicina

La transformación digital está haciendo desaparecer muchas profesionales (no es un drama, aparecen otras). También desaparecerá la práctica de la medicina tal como la conocemos. Muchos profesionales sabrán incluirse en la ola de transformación digital. Otros, simplemente dejarán de ser médicos.

DEL CAMBIO A LA DISRUPCIÓN

En marzo de 2017 The Economist publicó “A digital revolution in health care is spending up” e indicaba que el momento hacia el futuro digital está ganando ritmo. La inversión en salud digital se ha disparado, como confirman los datos de Accenture.

Uno de los motivos fundamentales para esto está en el desperdicio del gasto sanitario. En los países ricos se estima en 1/5 del gasto en salud el utilizado en tratamientos erróneos o innecesarios.

Así, mientras veníamos “adaptándonos a los cambios” no ha habido problema. Pero ahora el escenario no es de adaptación al cambio, es de adopción de la disrupción. O eso o cambiar de profesión.

Blockchain, Big Data, Inteligencia Artificial (IA), Robótica, eSalud o Telemedicina, Internet de las Cosas (IoT), Machine Learning, dispositivos implantables, realidad aumentada, impresión 3D, wearables, nanotecnología,… Y seguro que es más lo que está por llegar que lo que hoy conocemos. Sabemos que tiene aplicabilidad en la atención sanitaria. Basta con revisar las “novedades” para entender que merece la pena dedicarle parte de nuestra formación a conocerlas y utilizarlas. Somos los profesionales de hoy los que debemos adoptar la transformación digital. Hemos de trasladarla convertida en valor para las personas (el centro del nuevo ecosistema), las empresas y la sociedad.

LOS PACIENTES SE HAN VUELTO ACTIVOS. LAS PERSONAS ESTÁN EN EL CENTRO.

Ese es el núcleo de la transformación digital: las personas y su influencia en la toma de decisiones. No la tecnología, como a muchos puede parecer. Las personas y sus expectativas.

Sara Riggare afirma (E-patients hold key to the future of healthcare. BMJ Feb 2018): “Nos reconozcan o no los profesionales de la salud, los e-pacientes estamos ya aquí. Utilizamos todas las posibilidades de la tecnología para maximizar nuestro bienestar”. En el artículo incluye algunos ejemplos interesantes, como el de la comunidad de diabéticos tipo 1 que funcionan en las redes sociales bajo el hastag #WeAreNotWaiting (#NoEsperamosMás). Pacientes comparten ideas y experiencias, aprendiendo unos de los otros y colaborando en proyectos globales, al punto de liderar el desarrollo de dispositivos médicos sin intervención de profesionales.

Si el paciente digital ya está aquí, ¿qué esperamos los profesionales sanitarios a digitalizarnos? Puede que no nos guste el Dr. Google o Wikipedia, pero entonces debemos cambiar nuestra aproximación a los pacientes sabiendo que buscan más que diagnóstico y tratamiento. Sus expectativas han cambiado y la tecnología les empodera, les permite tomar el control.

Coolhunting Group elabora el estudio “El Futuro de la Sanidad” para ICEMD Future Trends Research . En él se informa que el paciente actúa como consumidor, busca conveniencia entre precio y calidad, demanda que los servicios se ofrezcan de forma cómoda “ON-DEMAND” y se adapte a las necesidades individuales (personalización). Todo esto desemboca en un modelo competitivo de “HEALTH-AS-A-SERVICE” (Salud como Servicio). Ya empiezan a ser innumerables las empresas que aplican estos criterios (Kernel of Life, Iggbo, Akira, 23andMe,…) Es decir, no estamos hablando de futuro, hablamos de un presente que no avanza a la velocidad de la ola de la revolución industrial, sino a la de un tsunami. El que no quiera que le pille, que se suba a la montaña más alta que pueda.

¿TIEMPO PARA UNA NUEVA ESPECIALIDAD? EL ESPECIALISTA DIGITAL

Michael Nochomovitz y Rahul Sharma, médicos del New York Presbyterian, han publicado en febrero en JAMA su reflexión en este sentido. Proponen el “médico virtualista” (En español se adaptaría mejor “telemédico”) para describir a los médicos que ocupen la mayoría de su tiempo tratando pacientes usando medios virtuales. Encuestas recientes de mercado muestran que más del 70% de los consumidores consideran recibir servicios de salud a distancia. La investigación del Centro Médico de la Universidad de Rochester determina que para 2024 la mayor parte de los pacientes resolverán sus dudas a través de los canales digitales (Redacción Médica, mayo 2017).

Pero la telemedicina es sólo una de las transformaciones de la práctica médica. José Luis Salmerón, catedrático de Sistemas de la Información e Informática de Gestión de la Universidad Pablo de Olavide (Sevilla) participa en el proyecto Artificial Intelligence for efficient community based primary health care (INTELLIGENT-CARE) COLABORANDO CON LA Universidad de Laval (Quebec) en la aplicación de IA en la evaluación de patologías como la artritis reumatoide. Estos sistemas agilizan y hacen más eficiente la atención primaria, disminuyendo la derivación de pacientes a los especialistas. Salmerón explicó a El País: “No se trata de sustituir al médico, sino de crear un soporte, previo o simultáneo a la consulta”.

Es posible pues que aparezcan nuevos especialistas. Pero sobre todo deben aparecer médicos digitales, que incluyan en su práctica médica los usos de la nueva tecnología para cambiar la relación médico-paciente. Es esa la auténtica disrupción. La del paciente adaptándose al profesional sanitario y la de los profesionales sanitarios escuchando a pacientes con capacidad de control.

¿NOS VAMOS A DEJAR AYUDAR?

Pasamos mucho tiempo entre profesionales de la sanidad describiendo problemas del sistema que por reiterados son ya clásicos. La carga de trabajo burocrática, el tiempo de atención a los pacientes, la comunicación entre los distintos profesionales implicados en una misma atención, la dedicación a la investigación o a la docencia, la reiteración de pruebas en el mismo paciente,… El nuevo ecosistema digital pone a nuestra disposición herramientas sencillas. Estas pueden generar cambios reales y la oportunidad cierta de superar esos problemas. Los ejemplos son cada vez mayores y algunos se presentaron mayo de 2018 en el HIMSS Europe celebrado en Sitges. Buscadores o analizadores de síntomas como Mediktor o Symptomate, chatbots diagnósticos como Buoy Health, participado por el Harvard Innovation Laboratory, Medexprim que permite acelerar la investigación extrayendo datos anonimizados, Tierion para almacenar y verificar datos de salud usando blockchain,…

La pregunta es pues pertinente: ¿vamos a acoger los cambios y dejarnos ayudar? O, como tantas otras veces, ¿vamos a resistirnos a aportar valor y seguir quejándonos?

DISRUPCIÓN O DESAPARICIÓN

Incluirse en la transformación digital no es una opción. Cambiará nuestra relación con los pacientes, con el resto de agentes del sector salud (familiares, compañeros, empresas, industrias, organización política,…). Cambiarán nuestras tareas y funciones. Disminuirá o desaparecerá la intermediación. Cambiarán los centros y los equilibrios,… Todo cambia. Pero aquellos que entendemos que la profesión sigue siendo procurar salud seguiremos disfrutando de la vocación de aportar valor a las vidas de quien confía en nosotros.