¿Vacunas? Rotundamente SÍ pero sin interrogantes

  • “Es un bálsamo (el de fierabrás) -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con la cual no hay que temer a la muerte, ni hay pensar de herida alguna…” “…Luego me darás a beber solo dos tragos del bálsamo que he dicho, y verasme quedar más sano que una manzana”
  • Si eso hay -dijo Panza-, yo renuncio desde aquí el gobierno de la prometida ínsula, y no quiero otra cosa en pago de mis muchos y buenos servicios, sino que vuestra merced me dé la receta de ese extremado licor, que para mí tengo que valdrá la onza adondequiera más de a dos reales…”

Este pasaje de nuestro eterno y siempre certero Don Quijote puede ilustrar en gran parte el momento que estamos viviendo ante el desarrollo de la vacuna antipandemia. Se aproxima bastante a la realidad a pesar del decalaje histórico. No sólo acierta en el número de dosis que la mayoría de las vacunas requerirán, dos. Sino en lo que es más preocupante, en la falta de datos para el análisis ya que todo lo tiene en su memoria.

Los estudios científicos han de someterse a una evaluación crítica. Esta se produce cuando los investigadores publican los resultados de su proyecto.  Es el momento clave. El análisis de la comunidad científica ayuda a desarrollar áreas de mejora sobre el proyecto inicial. También desenmascara errores inadvertidos durante la evolución del ensayo clínico. Provoca bastantes suspicacias, como no puede ser de otra forma, presumir de unos resultados excelentes y no enseñarlos ni explicar cómo se han conseguido.  Fue una de las mejoras más importantes que trajo la corriente conocida como medicina basada en la evidencia.

Publicación vs Infoxicación

Algo así está sucediendo con las vacunas que presuntamente nos protegerán del SARS-CoV-2. Cuando me preguntan qué opino de las vacunas, contesto, parafraseando a un expresidente del gobierno que lo que sé me he enterado por la prensa. Hasta donde conozco no hay ningún estudio científico publicado con los resultados preliminares. Aunque las empresas desarrolladoras los están anunciando y los políticos repiten de forma compulsiva. Es una vertiente más de la infoxicación a la que nos estamos viendo sometidos con esta pandemia.

La mayoría de las empresas publicaron sus protocolos de investigación hace tan solo dos meses (Moderna, Pfizer, Astra, Janssen). Estos estaban diseñados para realizar un análisis de eficacia cuando hubieran alcanzado 150-160 infecciones sintomáticas por SARS CoV-2. Antes de haber finalizado han obtenido datos preliminares de los que sólo tenemos conocimiento por la prensa. A pesar de ello, si uno lo revisa con cariño (y tiempo) se pueden sacar conclusiones. Es una pena la cantidad de preguntas que quedan sin repuesta. Aunque mucho me temo que tampoco tendremos solución tras la publicación de los resultados completos de los ensayos.

Dado que voy a exponer algunas de mis conclusiones. Aunque basadas en la bibliografía. Quiero declarar mi conflicto de interés en el mundo de las vacunas. Este no es otro que el de una férrea defensa a estos fármacos sin los que la humanidad no hubiese avanzado hasta las cotas actuales. Es probable que sólo el agua potable tenga un impacto comparable al de las vacunas en la reducción de enfermedades infecciosas y muertes, superando incluso a los tratamientos antibióticos. Desde esta humilde tribuna rindo homenaje y agradezco a todos los investigadores y empresas que han trabajado y siguen haciéndolo para el desarrollo de estas armas que tantas muertes han evitado.

Objetivos de una vacuna

Todos esperamos de una vacuna al menos dos objetivos. El primero que nos proteja frente a la infección evitando un cuadro clínico grave, hospitalización y muerte. También que sea capaz de contener la transmisión entre los sujetos de nuestro entorno. Quizás sea un poco desalentador saber que ninguno de los ensayos actualmente en curso está diseñados para detectar la reducción de resultados graves como las hospitalizaciones, los ingresos en UCI o la mortalidad. Tampoco se están estudiando estas vacunas para determinar si son capaces de frenar la transmisión del virus.

Esto en parte puede tener una explicación. Los sujetos que entran a formar parte de los famosos estudios fase III sólo necesitan cumplir dos requisitos. Uno el disponer de una PCR positiva y el segundo la presencia de síntomas. Se pueden reclutar por tanto pacientes con test positivo que sólo tienen tos o fiebre. Estos casos nos dicen la epidemiología que tendrían buena evolución clínica sin ser vacunados. Por lo que quizás sólo provoquen una “falsa” mejoría de los datos globales de los estudios.

Los ingresos hospitalarios y las muertes por covid son poco frecuentes en la población que se está estudiando en los diferentes ensayos. Por ello, a pesar de contar con un número importante de individuos, es difícil conseguir la confirmación estadística para estas dos hipótesis. Los estudios además no están diseñados para comprobar si se consigue frenar la transmisión del virus. Esto hace pensar que las conclusiones o resultados maravillosos que se le están atribuyendo a las vacunas estén por ahora más cerca de la ilusión que de la realidad. Los ensayos parecen estar diseñados para responder una pregunta fácil en el menor tiempo posible y no para dar respuesta a las preguntas clínicamente relevantes como apunta uno de los editorialistas de British Medical Journal.

Si nos entretenemos con los datos de los que disponemos podemos obtener un indicador muy interesante cuando hablamos de fármacos. Es el NNT o número necesario para tratar. Nos indica el número de sujetos que han de tomar un determinado tratamiento para que uno tenga beneficio. En el caso de la vacuna frente a covid es de 272. Por cada persona que se libra de la enfermedad al estar vacunada, otras 271 que hemos vacunado, no han tenido ningún beneficio de la misma. Pero sí se exponen al  riesgo de efectos secundarios propios por la vacuna. Como he expuesto previamente en este caso el beneficio es sólo la enfermedad leve, no la hospitalización ni mortalidad.

En el diseño de los estudios se han excluido de forma prácticamente sistemática a mujeres embarazadas, niños, inmunodeprimidos y pacientes frágiles. Algunos de los estudios están incluyendo a personas mayores, pero no están diseñados para responder si la vacuna es efectiva en esta población. Parece evidente que si no está ampliamente representada no deberían obtenerse conclusiones sobre este grupo poblacional. Algunos autores como Sommer, Decano emérito de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins, sostienen que no hay evidencia en el beneficio de vacunación en ancianos. Paul Offit, especialista en infecciosas y coinventor de la vacuna del Rotavirus, sostiene que los mayores de 65 años no deberían recibir esta vacuna.

Desconocemos cuánto se mantendrá la inmunidad generada por la vacuna. Aún están los científicos intentando dilucidar cuánto dura la protección tras la infección natural. No parece fácil tener una respuesta a corto plazo sobre este tema. Por lo tanto tampoco si necesitaremos dosis periódicas o estacionales como en el caso de la gripe.

En los resultados presentados no se han encontrado efectos secundarios graves. ¿Cómo afectará a largo plazo las nuevas vacunas que emplean dianas y material genético? Hasta la fecha disponemos de pocas evidencias en este campo.

Responder a estas y otras muchas preguntas implicaría realizar estudios más caros. Se estima que los actuales pueden alcanzar el billón de dólares. También más prolongados en el tiempo. Ambas cosas suponen un hándicap importante para una economía global golpeada y una sociedad atemorizada que necesita volver a tener esperanzas.

Es razonable pensar que el diseño de estudios tan urgentes y gravosos han de ser equilibrados. No es posible “dejar todo amarrado”. Debe existir un equilibrio entre lo económicamente viable y la respuesta a unas necesidades urgentes en momentos de pandemia. Sin embargo, personalmente se me antoja desproporcionado instaurar planes de vacunación que pretenden alcanzar a la población mundial (más de 7.000 millones de individuos) basados en estudios diseñados para notificar la eficacia de una vacuna cuando se hayan alcanzado tan solo un total de 150 infectados en el mismo.

Necesitamos vacunas e investigación sólida para recuperar la normalidad. Pero también es cierto que no podemos hacernos trampas en el solitario. Cada vez son más frecuentes e influyentes los grupos antivacunas. Un estudio publicado en Nature predice que su crecimiento hará que sean mayoritarios en tan solo una década. Sin embargo, no parece que esta vaya a ser la última pandemia de la humanidad. Más bien al contrario, se espera que estas se incrementen.

Los gobernantes, el mundo sanitario y sobre todo la sociedad ha de conocer la realidad. La potencia de las armas con las que luchamos. Los flancos que dejamos al descubierto en esta guerra contra un enemigo demasiado peligroso. Sino corremos el riesgo de alimentar malos pensamientos creyendo que, a pesar de la situación en la que estamos inmersos, prima más el planteamiento mercantil de Sancho Panza que el ideario salvador de Don Quijote.

 

Una pandemia de emociones e infoxicación

Aunque seguimos en el huracán pandémico el tiempo acontecido desde la primera ola nos permite un análisis con perspectiva. Se cometieron errores durante la gestión de la misma. A la vista de la situación actual podríamos concluir que no hemos aprendido mucho. Sería complicado aunar un criterio de actuación. Tenemos opiniones diferentes sobre el modo de corregir, afrontar o esquivar los errores cometidos. Cada uno probablemente implantaríamos medidas correctoras distintas a las actuales. Todos llevamos un epidemiólogo en lo más profundo de nuestro ser.

Emociones

Sin embargo, hay una cosa en la que la mayoría nos pondríamos de acuerdo. Esta pandemia ha puesto de manifiesto algo que ya conocíamos pero que en ocasiones obviamos. La importancia de las personas, de sus sentimientos y de sus emociones.

Durante estos meses de malas noticias y dolorosas pérdidas hemos aprendido (o deberíamos) a gestionar emociones. El empresario ha sentido pena e impotencia al exponer a sus trabajadores la necesidad de un ERTE. Los abuelos entristecían en la soledad sin poder ver a sus nietos. Los padres recurrían a cuentos para explicar a los más pequeños porque no podían ir al parque y ver a sus amigos.

Empatía para vehiculizar emociones

Pero si alguien ha requerido sacar lo mejor de su capacidad de empatizar y gestionar sentimientos han sido los sanitarios. Los clínicos vehiculizamos las emociones de los pacientes a través de la empatía. Refiriéndome en este caso a “clínicos” como cualquier profesional dedicado al cuidado de los pacientes. Es una apreciación magnífica que encontré en el libro La rebelión de los pacientes de Víctor Montori.  Un libro que todos los integrantes del colectivo deberían leer.

Cierto es que a diario los profesionales de la salud afrontamos momentos que nos exigen ponernos en la posición del paciente. Esto nos ayuda a comprender su situación, establecer un sistema de comunicación y generar un vínculo que favorece un camino común durante la evolución de su patología. La escucha del paciente es la base de la Medicina Basada en el Valor (MBV). Se ha demostrado que mayores niveles de empatía mejoran la satisfacción del paciente y el cumplimiento terapéutico. También se ha correlacionado con menor estrés y burnout del personal sanitario. La relación empática no sólo mejora el bienestar psicológico de ambas partes sino que además nos protege de los errores asistenciales y de las demandas legales. Existen además trabajos que extrapolan las bondades de la empatía no sólo a las personas que empatizan sino al conjunto de la sociedad.

Cuando uno es o ha sido paciente percibe lo importante que son los pequeños detalles en la relación con su médico. El lenguaje no verbal, si nos mantiene la mirada al hablar, si le da poca importancia a un hecho traumático para el paciente…En general el valor de la inteligencia emocional de nuestro clínico. Es un factor tan determinante que a muchos pacientes les hace cambiar de profesional. Lo llamativo es que siendo una característica de tanto peso en la relación médico-paciente se le dedique tan poco tiempo en nuestra formación. En el acceso universitario a una carrera sanitaria prima el coeficiente intelectual sin tener en cuenta el coeficiente emocional. Cuando llegan al MIR los médicos licenciados conocen perfectamente el intercambio iónico en la nefrona. Sin embargo, es probable que hayan oído poco sobre la identificación y la habilidad para comunicar emociones. Cada vez más son los autores (artículo 1 y 2 ) e instituciones que reclaman la enseñanza de la inteligencia emocional en la formación médica.

Tengo la impresión que en las Facultades de Medicina formamos buenos “MIRólogos”. Durante la residencia a excelentes técnicos pero que la sociedad lo que necesita son MÉDICOS.

Información vs infoxicación

No menos importante para el gobierno de las emociones es la información que vamos a compartir con los pacientes y familiares. En esta pandemia ha sido otro factor crucial. Ha habido demasiada información, demasiada desinformación y sobre todo mucha infoxicación (sobrecarga de información difícil de procesar).

Desde algunos sectores se han empeñado en maquillar, disfrazar y, en el peor de los casos, manipular la verdad sobre la misma para que esta sea más digerible. De ahí a la mentira hay una distancia muy corta. Pero poco debería importarnos esta actitud de los medios de comunicación o de lobbies políticos en nuestra relación con el paciente sino fuera porque hay autores que han demostrado que la visualización de procedimientos realizados de forma errónea dificultaba el correcto aprendizaje para hacerlo bien. Un estudio sobre la empatía médica demostró que los estudiantes que tenían “House” como serie preferida empatizaban menos con sus pacientes precisamente porque habían preconcebido un modelo a través de la pantalla.

Al paciente es razonable ofrecerle información progresiva que sea tolerable según su situación clínica y anímica. Pero la información ha de ser siempre real y veraz. La mayoría de las personas son maduras intelectualmente y capaces de asimilar la información que solicitan.

Para que nuestros clínicos puedan empatizar y desarrollar bien su labor también necesitan que les ayuden a gestionar sus emociones. La buena gestión de estos sentimientos, permite la fidelización a un jefe, a un compañero o una empresa.  Necesitamos sanitarios en forma, positivos y con buen talante emocional. Es bueno para la organización sanitaria y para la sociedad en general. Está demostrado que los trabajadores contentos no solo son más productivos sino que generan un contagio emocional en la organización que mejora la actitud del resto de los profesionales. Estudios diversos han confirmado que en los grupos la esperanza predomina sobre el miedo.

Todos los ciudadanos debemos ser rigurosos y objetivos. Esto nos facilitará nuestra protección. Pero sin perder el optimismo y la esperanza que nos ayude a mantener nuestra mente en forma y la de nuestro entorno.

 

¿Cuándo la vuelta al colegio es una cuestión sanitaria?

Una de las ventajas de tener buenos amigos es que estos te quieren. Su generosidad hace que en muchas ocasiones te sobreestimen hasta profesionalmente. Esto en tiempos de una pandemia si eres médico implica que en muchas ocasiones te hagan preguntas comprometidas. La más frecuente en estos últimos días es ¿qué va a pasar con la vuelta al cole?

Por aquello de ser padre de cuatro hijos y para no defraudar a mis amigos, me he interesado por el tema. He escrito un post dado que efectivamente existen muchas implicaciones sanitarias en el mismo.

Quiero aclarar que hay mucha información y poca evidencia disponible. Contamos con las experiencias llevadas a cabo en países heterogéneos en su cultura y sistemas políticos. Es fácil encontrar artículos que afirman una cosa y otros justo la contraria. Las grandes publicaciones se han apresurado a divulgar información sobre la pandemia con el fin de ayudar a la comunidad científica, pero en muchas ocasiones a expensas de bajar el listón metodológico. De cualquier manera, es la información disponible actualmente.

También quiero declarar mi conflicto de interés. Me parece una prioridad para los estados la apertura de los colegios y que, en la medida de lo posible, los niños puedan desarrollar su formación académica de manera presencial.

La asistencia al colegio es un punto crítico en nuestra sociedad por muchos motivos. Los niños aprenden interactuando socialmente con sus maestros y compañeros. Esta premisa es especialmente importante en los escolares con discapacidad. La asistencia a la escuela permite la incorporación laboral de sus padres. Muchos escolares dependen del comedor para asegurar su sustento nutricional adecuado. También el colegio garantiza en muchos casos la realización de ejercicio físico necesario en nuestros menores. El confinamiento ha hecho empeorar la violencia doméstica y el abuso a menores en algunos países. La ausencia de formación presencial podría conllevar un aumento en la brecha social en detrimento de los menos pudientes. Por estas y otras razones creo que la vuelta al colegio ha de valorarse como un bien de primera necesidad.

Pero es razonable que ésta no sea a cualquier precio. Nos jugamos mucho tanto en la salud de los niños como de la sociedad en general. Hacerlo mal podría colapsar el sistema sanitario y empeorar la situación socioeconómica de un país ya maltrecho.

Por ello pretendo responder una serie de preguntas en base a trabajos científicos hasta ahora publicados. Seguro que hay más cuestiones que podremos abordar en un futuro. También existen muchas más referencias bibliográficas, pero emplearé las más significativas publicadas recientemente. Todas están a la disposición del lector a través del hipervínculo.

¿De qué depende que haya una vuelta al colegio segura?

Se ha insistido mucho en la necesidad de adaptar los centros escolares para garantizar la seguridad de los alumnos. Al menos debemos de actuar en cuatro áreas. Modificaciones de conductas con lavado de manos, distancia social y uso de mascarillas. Mejora del entorno mediante ventilación, limpieza y desinfección. Cambios institucionales con modificación de horarios y adaptaciones de grupos escolares pequeños. Protocolos sanitarios para cuando alguien del colegio enferme.

Es evidente que esta parte es fundamental para evitar la propagación. Pero quizás la parte más importante sea que los colegios arranquen cuando las tasas de infección en la comunidad sean las adecuadas.

La mayoría de los países, salvo Israel, han abierto los colegios cuando presentaban tasas de infección en la comunidad <1/100.000 habitantes. Esta baja transmisión comunitaria ha permitido que Países Bajos elimine el distanciamiento social en los escolares. Con tasas de infección moderada, de 10 por 100.000 habitantes, los expertos recomiendan que la apertura de las escuelas de primaria sea una prioridad.

La Universidad de Harvard ha editado un documento, que debería ser de obligado estudio para nuestras autoridades, donde establece las acciones recomendadas en función de la tasa de infección comunitaria. Recomiendo su lectura.

Muchos países han tomado medidas estrictas durante el verano para poder abrir los colegios en otoño. Quizás no hubiese estado mal copiar a los que lo han hecho bien. Posiblemente ahora estaríamos en otro entorno epidemiológico.

¿Qué riesgo hay de contagio en los escolares?

La primera premisa que hemos de asumir es que los brotes en las escuelas serán inevitables. Como en todas las tomas de decisiones debemos valorar cuánto riesgo estamos dispuestos a tolerar. La comunidad científica asume que en sociedades con bajas tasas de infección en la comunidad los beneficios de la escolarización supera al riesgo de contraer la enfermedad.

Hay estudios que han demostrado que los menores de 18 años tienen hasta la mitad de probabilidad de contraer la enfermedad y este porcentaje es aún más bajo en los menores de 10 años. Los alumnos de primaria suponen un menor riesgo que estudiantes más mayores. Mientras que se han observado brotes en escuelas de secundaria en Nueva Zelanda e Israel, en las de primaria no han sido tan frecuentes. Por ello en los más pequeños encontramos un patrón de contagio domiciliario, mientras que los de secundaria suelen infectarse en el colegio.

Muchos países mantuvieron las guarderías abiertas para el cuidado de los hijos de trabajadores esenciales. Los brotes fueron muy escasos. Se cerraron algunos centros en Canadá y Texas por la difusión de la infección pero en general expertos como Elliot Haspel apoyan la apertura de guarderías por el bajo riesgo de contagio.

¿Y si los niños se contagian?

La mayoría de los niños menores de 18 años presentan cuadros leves o en muchos casos asintomáticos. Es cierto que existe una forma grave en los menores denominada síndrome inflamatorio multisistémico. Afecta a 2 de cada 100.000 niños, pero a pesar de ser grave, provoca escasa mortalidad si se diagnostica y trata de forma precoz.

Con esta premisa la relación coste-beneficio asociada al riesgo de abrir las escuelas parece decantarse a favor de la incorporación de los alumnos de forma presencial.

¿Son las escuelas un riesgo para la comunidad?

Los primeros datos obtenidos de países europeos sugieren que el riesgo para la comunidad en general es pequeño. Cuando la infección local es baja la apertura de las escuelas con ciertas precauciones no parece provocar un aumento significativo de las infecciones en otros lugares.

Los brotes desarrollados en las escuelas de secundaria en Francia, Israel y Nueva Zelanda no se extendieron a escuelas de primaria cercanas, lo que abunda en la teoría que la susceptibilidad es menor en nuestros más pequeños.

En un estudio francés se estudiaron 1448 contactos de 27 casos infectados en el colegio (56% de los casos eran personal del mismo) y sólo se identificaron 18 casos secundarios. Estos resultados han de interpretarse con cautela ya que se tomaron otras medidas para el control de la infección

En Dinamarca el número de casos siguió disminuyendo tras reabrir las escuelas entre abril y mayo. Lo hicieron bajo estrictas medidas de distanciamiento social. Tampoco aumentaron los casos en Finlandia, Bélgica, Austria, Taiwán o Singapur, abriendo las escuelas con medidas adicionales.

Hay que tener en cuenta que la apertura de los colegios puede cambiar el equilibrio de los infectados al añadir niños al número de casos. En Israel las infecciones entre los niños aumentaron tras a apertura de las escuelas. También lo hicieron de forma paralela los infectados en todo el país. No está claro si el aumento de casos extraescolares contribuyó al aumento dentro de las escuelas o viceversa.

¿Sabemos que hacer cuando haya empezado el colegio?

Recientemente se ha publicado un trabajo con el único modelo desarrollado para predecir que ocurrirá tras el inicio del colegio. Los autores son contundentes al definir la estrategia. Se basa en la detección precoz mediante pruebas de los pacientes infectados y del adecuado rastreo de sus contactos. Si no incidimos en esta estrategia de forma concienzuda la apertura de las escuelas nos llevará a una segunda ola. El punto máximo de la misma se alcanzaría en diciembre de 2020 si se comienza de forma presencial. En febrero de 2021 si el comienzo en presencia es sólo parcial.

Tras revisar la bibliografía podemos sacar algunas conclusiones

  • Nos jugamos mucho en el presente y futuro con la vuelta al colegio de nuestros escolares. Creo que las autoridades han de tomar una decisión unificada y consensuada basada en la ciencia.
  • La  incorporación a la escuela ha de estar fuera del debate ideológico. Debemos basarnos en las evidencias disponibles
  • Hemos de estudiar a los que ya lo han hecho y copiar lo que funciona adaptándolo a nuestra cultura y sociedad
  • Tan importante como los planes específicos para proteger a nuestros estudiantes es abrir los colegios cuando la tasa de infección comunitaria lo permita sin incrementar el riesgo
  • Si queremos recuperar nuestra economía y nuestra “normalidad” hagamos caso de la ciencia