A la medicina hay que echarle valor

Somos  muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor.

Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano. ¿Pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?

De los estudios a las preferencias del paciente

Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa en base a medicina basada en la evidencia . Este movimiento supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario le llevó a ser nominado como una de las ideas del año en 2001 por la revista The New York Times.

Durante años este movimiento ha perfilado el pensamiento de los estudiantes y de los clínicos. Muchas han sido las luces que ha aportado esta metodología basada en pruebas y en grandes ensayos. A cambio hemos pagado precios como la limitación del razonamiento clínico. Con las mejores evidencias se han construido guías clínicas en las que una gran mayoría de pacientes no están representados. Por eso proyectamos estas recomendaciones en nuestros enfermos por “aproximación” y generamos muchas medidas carentes de valía.

Un nuevo paradigma intenta imponerse, aunque lentamente, en el entorno asistencial. La medicina que aporta valor. Consiste en integrar no sólo las mejores evidencias científicas sino las necesidades del paciente y sus preferencias. Son cada vez más numerosas las publicaciones que avalan esta forma de actuar en los profesionales. Sin embargo no acaba de calar en las instituciones sanitarias. En muchas ocasiones se queda solo en un buen eslogan marketiniano o en un titular de publirreportaje.

Muchas sociedades científicas apoyan iniciativas a nivel internacional como Choosing Wisley  que pretenden disminuir el sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento. En nuestro país surgen plataformas como Dianasalud que pretenden la divulgación de iniciativas para analizar la adecuación de determinadas actuaciones en salud. El blog creado por Jordi Varela se ha convertido en un referente de opinión en la medicina de valor. Pero aun siendo muchas las referencias que están surgiendo para apoyar este nuevo movimiento asistencial la prueba más fehaciente del interés que está suscitando es que numerosas compañías aseguradoras en EEUU y Medicare vinculan parte del pago a sus proveedores basándose en a una atención responsable.

Hasta el mejor escribano echa un borrón

Se ha publicado recientemente en JAMA  un artículo donde analiza la variabilidad de médicos de atención primaria en la provisión de actos de escaso valor. Una de las conclusiones es más que obvia. Ninguno de los clínicos estaba exento de haber realizado alguna actuación mejorable. Lo que viene siendo en román paladino que hasta el mejor escribano echa un borrón.

Mi reflexión tras la lectura de este artículo me llevó a plantearme que la mayoría de los trabajos se centran en las actuaciones de los clínicos y no tantos, aunque algunos hay, son los que analizan las organizaciones sanitarias . Es evidente que el responsable final de la prescripción es el médico. Pero ¿no será este el eslabón más débil de la cadena?

En  nuestro país los proveedores de servicios sanitarios, tanto públicos como privados, no parece que estén muy ocupados de verdad en buscar actuaciones de valor en los pacientes. Los hospitales públicos bastante tienen con resolver la demanda creciente de actividad asistencial. Demanda que crece en muchas ocasiones por la falta de conciencia social. Parece grabado en el subconsciente de los humanos que a más medicina mejor salud. Los que nos dedicamos a este sector sabemos que no siempre es así (recomiendo la magnífica reflexión en este post ) . Por ello han surgido diferentes iniciativas que pretenden desmontar este axioma en base a datos científicos, dos buenos ejemplos son less is more  de Jama y to much medicine de BMJ. El uso de más medicina lleva aparejado más errores, una muestra palpable es que estos son la tercera causa de muerte en el mundo occidental.

Los centros hospitalarios privados también tienen otros intereses, legítimos por otra parte. Dan cobertura asistencial a un gran segmento de la población que sería inasumible en el sistema público. Mayoritariamente tampoco ellos preconizan la importancia de las acciones centradas en el valor añadido. En muchas ocasiones se les critica que aumenten la captación de pacientes ofreciendo técnicas y/o tecnología que no siempre han demostrado un extra en el proceso sanitario.

Por otra parte los financiadores  de la asistencia tanto pública como privada tampoco dan pasos decisivos en el pago por valor añadido que podría ser el detonante para cambiar el sistema. El ahorro que supondría el dejar de pagar actuaciones prescindibles, aproximadamente el 40% de lo que hacemos según el Dr Prasard, permitiría aumentar la inversión en sanidad y la mejora en los honorarios del personal.

Parece que tanto los proveedores como los financiadores hacen dejación de funciones en la formación de los profesionales que son finalmente los que toman decisiones clínicas. Estos, en la mayoría de los casos, tienen que realizarse su propio plan formativo y buscarse financiación para cursos que no siempre preconización las actuaciones basadas en el valor añadido.

 

Todos los pájaros comen trigo y la culpa al gorrión

Es por tanto paradójico que se ponga solo a los clínicos en el punto de mira a la hora de solicitar actuaciones responsables. Máxime cuando, gracias al profesionalismo de los mismos, surgen movimientos que promueven el desterrar actuaciones carentes de crédito científico, pero estas difícilmente se institucionalizan.

Si queremos que este nuevo paradigma tenga más éxito quizás deberíamos de preguntarnos no sólo qué hace el clínico sino qué hacen los stakeholders sanitarios. Algunas medidas podrían ser:

  • Compromiso de los proveedores sanitarios para definir prácticas de valor a implantar
  • Condicionar parte de la financiación en función de las prácticas de valor
  • Trasparencia informativa en resultados asistenciales. No sólo es importante lo que se gasta sino que resultados genera.
  • Información independiente y contrastada que admita la comparación.
  • Facilitar la formación de los profesionales por sus instituciones. Integrar las mejores evidencias con la  capacidad de reconocer sesgos y la toma de decisiones compartidas con el paciente.
  • Incentivos económicos a los profesionales para su desarrollo.

Si no hay implicación de los proveedores y pagadores, seguiremos poniendo el objetivo en el eslabón más débil de la cadena. Haciendo referencia de nuevo al román paladino lo que viene siendo que todos los pájaros comen trigo pero la culpa siempre es del gorrión.

¿Y si la mosca ya no muere a cañonazos? Los antibióticos

Un día cualquiera de Enero

…La fiebre y los dolores musculares son por una gripe. Al ser causada por un virus no requiere tratamiento antibiótico.

¿Y usted no cree que con el antibiótico mejoraría antes y se me quitaría la fiebre?

El antibiótico no actúa sobre la fiebre sino sobre el germen que la produce. Sólo si es un  proceso bacteriano, en los víricos no tiene efecto.

Yo me quedaría más tranquilo si me pusiera usted antibiótico

Los antibióticos hemos de reservarlos para cuando se necesitan y este no es el caso

¿Y no me harán falta unas vitaminas para recuperarme antes? No estoy comiendo nada y debo estar bajo de defensas.

Tampoco son necesarias las vitaminas. Es usted una persona sana. Ahora durante el proceso infeccioso agudo estará más inapetente pero se recuperará en una semana más o menos.

Vi salir al paciente de la consulta con semblante de estar poco convencido tras la conversación. Si le hubiese prescrito alguna vitamina como efecto placebo seguiría manteniendo la confianza en su médico.

Esta es una conversación que a diario mantenemos los médicos con nuestros pacientes especialmente durante los meses de epidemia gripal. En la mayoría de las ocasiones dedicamos más tiempo a la educación sanitaria, muy necesaria en la población, que al proceso diagnóstico y terapéutico. Algunos médicos piensan que de la información y la formación de los pacientes no deberían ocuparse ellos. Están principalmente para diagnosticar y tratar. Una actitud que ha demostrado disminuir la adherencia a los tratamientos en patologías crónicas como la diabetes  y que facilitan con su pasividad la sobreprescripción de tratamientos antibióticos innecesarios.

Muy preocupante es la sobreutilización de estos fármacos. Son muchos los organismos internacionales que hacen llamamientos periódicos al control de su uso. La OMS manifiesta su preocupación calificando este tema como una de las mayores amenazas para la salud mundial, la seguridad alimentaria y el desarrollo. También el Ministerio de Sanidad de nuestro país y de otros muchos de la OCDE realiza campañas intentando concienciar a los profesionales y a la población para el buen uso de los antimicrobianos.

La naturaleza es sabia

El problema más importante del abuso de antibióticos es el desarrollo de bacterias resistentes a los mismos. Esta capacidad de protegerse de los antimicrobianos en muchos casos está mediada por genes que las bacterias poseen de forma natural. De hecho gérmenes que han permanecido aislados del contacto humano han desarrollado resistencias a múltiples antimicrobianos. Está descrito de forma muy interesante en un trabajo donde estudiaron zonas que han permanecido aisladas desde hace 4 millones de años en la cueva de Lechuguilla (México). Encontraron gérmenes resistentes hasta a 14 antibióticos, alguno de ellos de última generación. También se han hallado microorganismos con resistencia natural a estos fármacos en las profundidades del océano .

Cueva La Lechuguilla. Photo by Dave Bunnell / Under Earth Images

Se puede deducir que hay una tendencia natural de las bacterias a protegerse pero también es lógico pensar que cuando la presión antibiótica aumenta los gérmenes aceleran su proceso de escape. No se trata de una hipótesis. Estos fármacos actúan como una fuerza selectiva en la evolución y propagación de bacterias resistentes. Lo demuestra un estudio muy interesante donde analizaron muestras de suelo que tienen almacenadas desde el año 1940 hasta 2008 en los Países Bajos. Identificaron más bacterias resistentes a medida que se han ido desarrollando moléculas nuevas. Estos microorganismos han incrementado su número más de 15 veces en nuestra época respecto a los años 70.

Quizás no sea para tanto

Esto no pasaría de ser un problema económico si no fuera porque el incremento en el número de bacterias resistentes nos está colocando a los médicos en una difícil situación ante determinadas infecciones. La eclosión de superbacterias (gérmenes resistentes a múltiples antibióticos) hace difícil el tratamiento de neumonías, celulitis o infecciones urinarias que hasta ahora se curaban con antibióticos habituales. Estos gérmenes no sólo encarecen económicamente el proceso patológico sino que aumenta el número de estancias en el hospital y lo que es más importante la mortalidad. Algunas bacterias resistentes multiplican por 4 el riesgo de muerte. Se estima que en España unas 1830 personas mueren al año debido a infecciones por ocho bacterias resistentes. En 2050, la estimación de fallecimientos se eleva a 77.700 personas.

Conociendo como hemos llegado a esta situación podremos encontrar parte de las soluciones. Es indudable la responsabilidad del sector de la agricultura y la ganadería en este tema. En el año 2008 en USA más de 3 millones de kilos de antibióticos se emplearon en humanos. La partida destinada a la ganadería fue de 13 millones de kilogramos. Es evidente que en semejantes cantidades hay un elevado porcentaje de tratamientos evitables. Los médicos somos responsables de muchos tratamientos innecesarios. Está publicado que entre el 30-60% de las prescripciones de antibióticos en las UCIs son prescindibles y también un tercio de los antibacterianos que toman los pacientes hospitalizados podrían evitarse. Un porcentaje similar, es decir uno de cada tres, tratamientos antibacterianos ambulatorios son prescritos sin indicación. Todo esto ha llevado a España a ser el país de la Comunidad Europea que más antibióticos consume por 1000 habitantes solo por detrás de Chipre. Un subcampeonato para no estar orgullosos.

Mi granito de arena. Mejorando el buen uso de antibióticos

A pesar de las campañas de alerta y las medidas que toman los gobiernos el tema es de tal magnitud que quizás deberíamos tomar algunas decisiones más. Además de la educación sanitaria a la población y una formación adecuada al personal sanitario algunas medidas a plantear, podrían ser:

  • Incidir con mayor intensidad en la obligatoriedad de la receta médica para la dispensación de antibióticos. Según una encuesta de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) del año 2018 los antibióticos son los fármacos que más se compran sin receta (36%).
  • Regular el número de antibióticos disponibles en farmacia, garantizando una cobertura microbiológica adecuada.
  • Seguimiento del programa de lavado de manos del personal sanitario.
  • Lavado de batas y pijamas del personal asistencial en los centros hospitalarios, intentando no sacar del mismo material y o instrumental.
  • Control de la prescripción de antibióticos en centros de salud y consultas ambulatorias. Revertir información a los profesionales estableciendo comparaciones con centros similares.
  • Implantación de programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales que no dispongan del mismo, contando con al menos un responsable por centro. Los de pequeño tamaño o centros privados podrían realizar uno común agrupando a varios en su zona geográfica.
  • Registros electrónicos hospitalarios y en centro de salud que sirvan de ayuda con sistemas de aviso enlazando el tratamiento antibiótico con los cultivos de las muestras biológicas.

Estas normas y otras más ayudarán a contener una situación que va camino de ser alarmante. Pero no olvidemos que luchamos contra organismo que llevan sobre la tierra desde hace 3.500 millones de años y que gozan de una gran plasticidad y capacidad de adaptación.

Atender a pacientes sanos es difícil

Todos asumimos que la atención médica genera individuos, y por ende sociedades, más sanos. Lamentablemente no es cierto. Los condicionantes sociales de la salud son mucho más relevantes que la atención sanitaria. Se cumple en el sistema en general y en la médica en particular.

Observemos los 10 consejos de David Gordon para una mejor salud 

  1. No ser pobre.
  2. No tener padres pobres.
  3. Tener coche.
  4. No trabajar en un puesto estresante en el que no te pagan lo suficiente.
  5. No vivir en una vivienda húmeda ni de baja calidad.
  6. Tener suficientes ingresos para poder permitirte unas vacaciones en el extranjero.
  7. No perder tu trabajo y no estar en situación de desempleo.
  8. Si estas enfermo, discapacitado o desempleado, obtener todos los beneficios a los que tengas derecho.
  9. No vivir al lado de una carretera principal con mucho tráfico ni de una fábrica contaminante.
  10. Aprender a rellenar los formularios complejos de subsidio de vivienda (o los de solicitud de asilo) antes de quedar indigente.

Poco o nada que ver con la acción de las autoridades sanitarias, ni de los médicos.

Pero acudamos ahora a los consejos que tradicionalmente nos repiten para estar sanos:

  1. No fumar.
  2. Mantener una dieta equilibrada.
  3. Ser activo.
  4. Practicar sexo seguro.
  5. Si bebes alcohol, hazlo con moderación.
  6. Manejar los niveles de estrés.
  7. Tener cuidado con las radiaciones solares y proteger a los niños de las quemaduras solares.
  8. Aprovechar las oportunidades de prevención del cáncer (cribados poblacionales)
  9. Tener cuidado en la carretera.
  10. Aprender los principios de los primeros auxilios.

Aquí encontramos intervención sanitaria pero sobre todo en la investigación y en la divulgación. Nuestra salud está pues determinada de manera mucho mayor por nuestro código postal y por nuestra acción directa que por la actividad sanitaria. Así, ignorar los condicionantes reales de la salud y fiarlo todo al sistema sanitario y a la atención médica, tal como ahora la entendemos, nos lleva a ser buenos (no siempre) cuidando enfermos, pero no a evitarlos. No somos capaces de mantener sujetos sanos.

En los entornos conocidos de incremento de la cronicidad, insuficiencia de recursos y presión de los nuevos tratamientos poner el foco en la enfermedad y no en evitarla garantiza estar dando respuesta al reto equivocado. La solución al sistema sanitario no es más sistema sanitario.

Permítanme abundar en la misma idea. Las primeras líneas de Michael Marmot en The health gap : ¿Por qué tratar a los pacientes y hacerles volver después a las mismas condiciones que los enfermaron? Su respuesta es que es necesario tratar a los enfermos (en una entrada anterior ya argumentamos que si es por el mismo médico mejor) pero que debemos dedicarnos también a los problemas que enferman a la gente.

 

DEMASIADO EUFEMISMO

Llamamos sistema de salud a lo que en realidad es un sistema de enfermedad, dado que interviene poco o nada durante la salud de las personas y siempre durante la enfermedad. Lo mismo puede decirse de los seguros de salud, que en realidad son seguros de enfermedad. Las primas cubren la atención durante la enfermedad del asegurado. El sistema sanitario es en realidad un sistema “enfermitario” ordenado en torno a la enfermedad y la provisión de servicios precisa para atender esas circunstancias.

Después se nos ha convencido de que gozamos del “derecho a la salud”. Merece la pena leer detenidamente el editorial de Diario Médico del 29 de octubre de 2018 , porque es importante no confundir el derecho a la salud con el derecho a la protección de la salud o del acceso al sistema sanitario. En una sociedad cada vez más paternalista los derechos se ejercen sin responsabilidad. El cuidado de la salud es una obligación privada. Debe ser ejercida con información suficiente sobre las repercusiones de cada acto individual sobre la salud propia o de los demás.

También ha hecho fortuna la afirmación de que “no existen enfermedades, sino enfermos”. Es cierto: cada persona vive su enfermedad de una manera absolutamente distinta a otra. Por ello triunfa la medicina personalizada. Pero aún no he oído a nadie decir que no existe sanidad, sino sanos. Eso sólo demuestra que el eje sigue siendo la enfermedad, aunque su atención se le asigne al “sistema sanitario”.

Si de verdad queremos mejorar el estado de salud de una sociedad preocupémonos de los sanos y no sólo de los enfermos.

ESCUCHANDO A LOS CLÁSICOS

Ya en 1971 (ha llovido) Julian Tudor Hart, un médico general visionario, enunció su Ley de los Cuidados Inversos (The Inverse Care Law), según la cual “el cuidado sanitario tiende a ser de mayor calidad cuanto menor es su necesidad”.

Pues bien, llevamos décadas haciendo exactamente lo contrario: generar la mayor necesidad de recursos sanitarios justificándolo en ofrecer mayor calidad de los servicios y del sistema en su conjunto. En el sistema estoy incluyendo la autoridad reguladora, el aseguramiento (público o privado), la provisión (pública o privada) y la intervención de todos los agentes implicados, incluidos, por supuesto los profesionales. Hemos confundido salud con sanidad y hemos generado la ilusión de que el estado de salud de la población se estaba beneficiando directamente del incremento de recursos (asociados a sus pertinentes impuestos) dirigidos a la atención sanitaria.

La cultura hospitalista, el uso de las urgencias, la sobreabundancia de servicios superespecializados y otros tantos ejemplos pueden servir como ilustración de lo que se dice. Hemos convencido además a la población de que esas exigencias y usos son justos porque de otra manera “su vida corre peligro”.

Donald Berwick fundador del Institute for Healthcare Improvement en Avoiding overuse – the next quality frontier define calidad “como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas”. Como hace Hart, vincula necesidad y calidad. Es cierto que es difícil definir qué es una necesidad y diferenciarlo de una demanda. Más en escenarios donde las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas tienden a ser más y más tenidos en cuenta. Seguro que es imprescindible la docencia pero, por favor, volvamos a Hart y hagamos que disminuya la necesidad para aumentar la calidad.

 

NO ES SÓLO PREVENCIÓN

Sin duda los programas preventivos intervienen en los sanos y se han demostrado exitosos. Vacunas, Cribados y otros programas han intervenido con éxito en la mejora de la salud. También las políticas de salud pública han sido relevantes. Podemos incluir los Programas de Atención al Niño Sano que pediatras desarrollan con éxito. Y también son innumerables los programas de educación para la salud, de divulgación de hábitos de vida saludables, de autocuidado,…

Pero, ¿son suficientes? ¿Nos permiten afirmar que estamos poniendo el eje en la sanidad y no en la enfermedad? En mi opinión: no. ¿Entonces?

 

CAMBIEMOS LOS INCENTIVOS

Los médicos debemos tener una implicación cierta en la salud y no sólo en la enfermedad. Se nos viene midiendo por la cantidad de pacientes que tratamos, la complejidad de los actos que realizamos y algunos otros indicadores de calidad (reingresos, reintervenciones,…) Nuestra carrera y nuestro prestigio está definida por la capacidad de publicar con impacto. Incluso para la investigación la cantidad esta primada.

¿Somos capaces de trabajar para que nuestros clientes no nos usen? O mejor, ¿somos capaces de trabajar para que nuestros clientes nos usen cuando están sanos? Es evidente que con los actuales incentivos a la cantidad, no. Pero, ¿sabríamos adaptarnos a un cambio de estos incentivos? Es más, ¿somos capaces de propiciarlos? Con honrosas excepciones creo que tampoco.

Hemos convertido la atención médica en una commodity, un bien de consumo. Eso ya no mejora nuestra salud. Sólo volviendo al consumo responsable de actos médicos garantizaremos mejor calidad y mejor salud. Eso precisa deconstruir el sistema e incentivar la relación médico-sano e incentivar a los profesionales cuyos pacientes tengan lo que en el lenguaje asegurador sería menor siniestralidad. En caso contrario vuelve a tener razón Berwick: “Todo sistema está perfectamente diseñado para producir lo que produce”.

 

Rubén Sanz

Dr. Rubén Sanz Cartagena

Gerente Delegación de Málaga de ASISA