¿Un ejercicio de gestión o la gestión con ejercicio?

En la consulta de cualquier internista…

  • Don Sebastián (68 años) la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
  • ¿Sigo con el mismo tratamiento?
  • Sí, lo repasamos. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido muy bien. Le recuerdo, de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades. Una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida.  Corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento igual.
  • Y con el ejercicio sigo?
  • ¡¡¡¡Claro¡¡¡ Seguimos caminando al menos 45 min por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir una ciudad costera, especialmente Málaga)

Usted, avezado lector, si ha llegado a este punto, habrá observado lo meticulosos que somos los clínicos con el tratamiento farmacológico y cuan lacónicos nos expresamos al hablar de ejercicio. Nos limitamos, en el mejor de los casos, a prescribir actividad aeróbica de forma genérica. Es como si a nuestro paciente Sebastián le prescribiéramos 30 unidades de  insulina sin más especificaciones. Evidentemente mejor eso que nada. Pero hace tiempo que se recomienda ampliar el ejercicio aérobico con un  programa de fuerza, flexibilidad (y en ancianos de equilibrio). Deberíamos seguir el acrónimo FITT para recetar ejercicio. Frecuencia. Intensidad. Tiempo y tipo de ejercicio. En general comentamos la necesidad de ejercicio pero en pocos casos lo recomendamos con contundencia. Creemos más en los fármacos.

Creo firmemente en el ejercicio como arma  fundamental en la prevención, tratamiento, mejora de calidad de vida y rehabilitación de los pacientes (post, post). Pero en esta ocasión quiero comentar la importancia del ejercicio como herramienta de gestión sanitaria y de valor dentro del proceso clínico. Obviaré sus bondades clínicas.

Sabemos poco de ejercicio

Son muchos los motivos que nos conducen a los clínicos a ser tan poco precisos en este plan de tratamiento. Entiendo que es nuestro desconocimiento específico del tema lo que conlleva una falta de integración en el esquema terapéutico habitual. Estudiamos mucho de fármacos y poco de ejercicio. Por ello desconocemos las evidencias de las que goza el deporte en la salud.

En un metaanálisis se  comparó la mortalidad entre ejercicio e intervenciones farmacológicas o placebo en insuficiencia cardiaca, patología coronaria, ictus y diabetes. Fue difícil el análisis debido a la asimetría en el número de estudios, como se imaginan en clara desventaja en el campo del ejercicio. Pero se pudo observar que el deporte y las intervenciones farmacológicas ofrecían prácticamente los mismos resultados de mortalidad excepto en la rehabilitación por ictus donde el ejercicio se asoció con una mayor reducción en la  probabilidad de muerte que los fármacos.

El ejercicio, como recientemente se recoge en una editorial de BMJ, es denominado como la cura milagrosa. Carece prácticamente de efectos secundarios y contraindicaciones. ¿Cómo podemos los médicos ser tan parcos en su prescripción?

El sedentarismo es muy caro

Se estima que la inactividad es el origen de hasta el 6% de la patología coronaria, del 7% de los casos de diabetes tipo II (el coste anual de la diabetes es de 5.800 millones de euros en España ) y de hasta el 10% de los casos de cáncer de colon y mama. El sedentarismo está detrás del 9% de las muertes prematuras lo que supone perdidas de años de productividad y en muchos casos un periodo previo al fallecimiento con consumo de recursos sanitarios y mala calidad de vida.

Como los números en muchas ocasiones son fríos cuesta contextualizarlos. Si los aterrizamos quizás lo veamos más claro. Según el Consejo General de Deportes si la población española realizara más ejercicio se podrían ahorrar unos 5.000 millones anuales. Equivale a la construcción de 10 hospitales como el nuevo proyecto de la Paz de Madrid . Con ese dinero también se podría prácticamente duplicar el presupuesto español de investigación y ciencia.

El gasto sanitario anual en asistencia especializada y en primaria supuso en 2017 unos 52.000 millones de euros. El 80% del gasto sanitario autonómico se focaliza en cuatro enfermedades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión. En todas ellas el ejercicio ha demostrado efectos beneficiosos tanto en la prevención como en el tratamiento y rehabilitación. Abandonar el sedentarismo disminuiría su incidencia. Mejoraría la calidad de vida de los que ya la han desarrollado. Reduciría el consumo de recursos sanitarios y aportaría más años con calidad.

¿Pero es rentable invertir para que la población haga ejercicio?

Existen múltiples programas en diferentes empresas que lo avalan y la literatura crece exponencialmente abordando este tópico. Basado en tres modelos de retorno económico por cada euro invertido per cápita en ejercicio. Modelo Europa 2005, modelo Wdalimir 1994 y el PIEC 2004. Se estimó a los 15 años de iniciar el programa un retorno de 50 euros por cada euro invertido, lo que supuso un ahorro de 330 millones de euros en gasto sanitario con la inversión de un solo euro per cápita. De nuevo este año se ha puesto de relieve esta cifra durante la celebración del Congreso Internacional para la promoción de la salud organizado por la Universidad de Oviedo.

Parece que en un entono de gasto creciente, donde intentamos reinventar a diario la gestión asistencial tendría que  pasar a ser un punto estratégico. Ahora suele ser un mero comentario superficial en la asistencia a los pacientes. Los responsables de políticas sanitarias, en el sector público y en el privado, han de valorar cada uno de los euros destinados a incentivar el ejercicio como inversión y no como gasto.

Dedicamos importantes sumas de dinero, energía y esfuerzos de los profesionales en intentar rebajar la parte prescindible, que no aporta valor en nuestra actividad asistencial y que se eleva hasta al 40%. Lo hacemos mediante campañas de concienciación en los profesionales financiadas por estamentos públicos. Las sociedades científicas también invierten tiempo y dinero en ellas. Múltiples organismos, fundaciones y asociaciones desarrollan este loable trabajo. Pero de nuevo empezamos por el final. Gastamos más en que nuestros profesionales desaprendan para conseguir mejor gestión que en enseñarles a pautar normas que ahorran desde el principio.

Le dedicamos poco esfuerzo en las Facultades de Medicina, en las sociedades y los sistemas públicos o privados a concienciar a los médicos. El ejercicio no sólo debería ser parte del tratamiento médico.  Es una potente herramienta de gestión para la sostenibilidad del sistema.

Una vez más nos enfrentamos al peor enemigo de cualquier sistema. La inercia. Cuando proyectamos resultados importantes pero a futuro es difícil adquirir el compromiso de todos: docentes, clínicos, dirigentes y gestores. Es entonces cuando me viene a la mente el sabio Cervantes afirmando. ¡¡¡ Cúan largo me lo fiáis amigo Sancho ¡¡¡

Si no te transformas en digital, abandona la medicina

La transformación digital está haciendo desaparecer muchas profesionales (no es un drama, aparecen otras). También desaparecerá la práctica de la medicina tal como la conocemos. Muchos profesionales sabrán incluirse en la ola de transformación digital. Otros, simplemente dejarán de ser médicos.

DEL CAMBIO A LA DISRUPCIÓN

En marzo de 2017 The Economist  publicó “A digital revolution in health care is spending up” e indicaba que el momento hacia el futuro digital está ganando ritmo. La inversión en salud digital se ha disparado, como confirman los datos de Accenture.

Uno de los motivos fundamentales para esto está en el desperdicio del gasto sanitario. En los países ricos se estima en 1/5 del gasto en salud el utilizado en tratamientos erróneos o innecesarios.

Así, mientras veníamos “adaptándonos a los cambios” no ha habido problema. Pero ahora el escenario no es de adaptación al cambio, es de adopción de la disrupción. O eso o cambiar de profesión.

Blockchain, Big Data, Inteligencia Artificial (IA), Robótica, eSalud o Telemedicina, Internet de las Cosas (IoT), Machine Learning, dispositivos implantables, realidad aumentada, impresión 3D, wearables, nanotecnología,… Y seguro que es más lo que está por llegar que lo que hoy conocemos. Sabemos que tiene aplicabilidad en la atención sanitaria. Basta con revisar las “novedades” para entender que merece la pena dedicarle parte de nuestra formación a conocerlas y utilizarlas. Somos los profesionales de hoy los que debemos adoptar la transformación digital. Hemos de trasladarla convertida en valor para las personas (el centro del nuevo ecosistema), las empresas y la sociedad.

LOS PACIENTES SE HAN VUELTO ACTIVOS. LAS PERSONAS ESTÁN EN EL CENTRO.

Ese es el núcleo de la transformación digital: las personas y su influencia en la toma de decisiones. No la tecnología, como a muchos puede parecer. Las personas y sus expectativas.

Sara Riggare afirma (E-patients hold key to the future of healthcare. BMJ Feb 2018): “Nos reconozcan o no los profesionales de la salud, los e-pacientes estamos ya aquí. Utilizamos todas las posibilidades de la tecnología para maximizar nuestro bienestar”. En el artículo incluye algunos ejemplos interesantes, como el de la comunidad de diabéticos tipo 1 que funcionan en las redes sociales bajo el hastag #WeAreNotWaiting (#NoEsperamosMás). Pacientes comparten ideas y experiencias, aprendiendo unos de los otros y colaborando en proyectos globales, al punto de liderar el desarrollo de dispositivos médicos sin intervención de profesionales.

Si el paciente digital ya está aquí, ¿qué esperamos los profesionales sanitarios a digitalizarnos? Puede que no nos guste el Dr. Google o Wikipedia, pero entonces debemos cambiar nuestra aproximación a los pacientes sabiendo que buscan más que diagnóstico y tratamiento. Sus expectativas han cambiado y la tecnología les empodera, les permite tomar el control.

Coolhunting Group elabora el estudio “El Futuro de la Sanidad” para ICEMD Future Trends Research . En él se informa que el paciente actúa como consumidor, busca conveniencia entre precio y calidad, demanda que los servicios se ofrezcan de forma cómoda “ON-DEMAND” y se adapte a las necesidades individuales (personalización). Todo esto desemboca en un modelo competitivo de “HEALTH-AS-A-SERVICE” (Salud como Servicio). Ya empiezan a ser innumerables las empresas que aplican estos criterios (Kernel of Life, Iggbo, Akira, 23andMe,…) Es decir, no estamos hablando de futuro, hablamos de un presente que no avanza a la velocidad de la ola de la revolución industrial, sino a la de un tsunami. El que no quiera que le pille, que se suba a la montaña más alta que pueda.

¿TIEMPO PARA UNA NUEVA ESPECIALIDAD? EL ESPECIALISTA DIGITAL

Michael Nochomovitz y Rahul Sharma, médicos del New York Presbyterian, han publicado en febrero en JAMA su reflexión en este sentido. Proponen el “médico virtualista” (En español se adaptaría mejor “telemédico”) para describir a los médicos que ocupen la mayoría de su tiempo tratando pacientes usando medios virtuales. Encuestas recientes de mercado muestran que más del 70% de los consumidores consideran recibir servicios de salud a distancia. La investigación del Centro Médico de la Universidad de Rochester determina que para 2024 la mayor parte de los pacientes resolverán sus dudas a través de los canales digitales (Redacción Médica, mayo 2017).

Pero la telemedicina es sólo una de las transformaciones de la práctica médica. José Luis Salmerón, catedrático de Sistemas de la Información e Informática de Gestión de la Universidad Pablo de Olavide (Sevilla) participa en el proyecto Artificial Intelligence for efficient community based primary health care (INTELLIGENT-CARE) COLABORANDO CON LA Universidad de Laval (Quebec) en la aplicación de IA en la evaluación de patologías como la artritis reumatoide. Estos sistemas agilizan y hacen más eficiente la atención primaria, disminuyendo la derivación de pacientes a los especialistas. Salmerón explicó a El País: “No se trata de sustituir al médico, sino de crear un soporte, previo o simultáneo a la consulta”.

Es posible pues que aparezcan nuevos especialistas. Pero sobre todo deben aparecer médicos digitales, que incluyan en su práctica médica los usos de la nueva tecnología para cambiar la relación médico-paciente. Es esa la auténtica disrupción. La del paciente adaptándose al profesional sanitario y la de los profesionales sanitarios escuchando a pacientes con capacidad de control.

¿NOS VAMOS A DEJAR AYUDAR?

Pasamos mucho tiempo entre profesionales de la sanidad describiendo problemas del sistema que por reiterados son ya clásicos. La carga de trabajo burocrática, el tiempo de atención a los pacientes, la comunicación entre los distintos profesionales implicados en una misma atención, la dedicación a la investigación o a la docencia, la reiteración de pruebas en el mismo paciente,… El nuevo ecosistema digital pone a nuestra disposición herramientas sencillas. Estas pueden generar cambios reales y la oportunidad cierta de superar esos problemas. Los ejemplos son cada vez mayores y algunos se presentaron mayo de 2018 en el HIMSS Europe celebrado en Sitges. Buscadores o analizadores de síntomas como Mediktor o Symptomate, chatbots diagnósticos como Buoy Health, participado por el Harvard Innovation Laboratory, Medexprim que permite acelerar la investigación extrayendo datos anonimizados, Tierion para almacenar y verificar datos de salud usando blockchain,…

La pregunta es pues pertinente: ¿vamos a acoger los cambios y dejarnos ayudar? O, como tantas otras veces, ¿vamos a resistirnos a aportar valor y seguir quejándonos?

DISRUPCIÓN O DESAPARICIÓN

Incluirse en la transformación digital no es una opción. Cambiará nuestra relación con los pacientes, con el resto de agentes del sector salud (familiares, compañeros, empresas, industrias, organización política,…). Cambiarán nuestras tareas y funciones. Disminuirá o desaparecerá la intermediación. Cambiarán los centros y los equilibrios,… Todo cambia. Pero aquellos que entendemos que la profesión sigue siendo procurar salud seguiremos disfrutando de la vocación de aportar valor a las vidas de quien confía en nosotros.

Rubén Sanz
Dr. Rubén Sanz. Gerente de ASISA. Delegación de Málaga.

En medicina con Amazon no hay vuelta atrás

Una sobremesa de invierno. Tertulia del autor de este blog con amigos.

  • “…El futuro de la medicina está cambiando a diario.  Pero el punto de no retorno sucederá cuando Amazon se introduzca en el mercado sanitario…”

Podía observar la sonrisa en la cara de  mis amigos y compañeros cuando les hacía estos comentarios. No tengo la suficiente entidad científica para prodigarme en charlas divulgativas. Estos comentarios quedaban en opiniones al mismo nivel que comentábamos que hará el Atleti si no se clasifica para la Champion. Pensaban que era una excentricidad y que efectivamente la medicina estaba cambiando mucho pero que me había “pasado de vueltas”.

Hace unos días los CEO de Amazon, JP Morgan y Berkshire Hathaway   anunciaron que ya han comenzado la andadura en el mercado sanitario con Haven. Ha sido el colofón a un acuerdo que cerraron en enero de 2018 para enfrentarse al incremento en los costes de la atención sanitaria. Al frente de este proyecto se encuentra Atul Gawande, prestigioso cirujano autor entre otros de libros como Ser Mortal, texto que todo médico/alumno debería leer, especialmente si se encuentra en su periodo de formación. Gawande ha hecho una verdadera declaración de intenciones. “Queremos cambiar la forma en que las personas experimentan el cuidado de la salud para que sea más simple, mejor y a menor costo”. Un buen resumen sobre la medicina que aporta valor.

Ha crecido en los últimos años la bibliografía que empareja el futuro de la medicina con el desarrollo de las diferentes ciencias –ómicas : genómica, metabolómica, metagenómica, proteómica… (Todo ello gracias al desarrollo tecnológico en estos campos). Tal ha sido el crecimiento de estas materias que han surgidos paginas wiki para recopilar información sobre las mismas. Es innegable la importancia de estas disciplinas que conjugan conocimientos biológicos con la ingeniería en los tiempos venideros. Pero creo que la auténtica revolución vendrá de la mano de la “datosómica”. En esta ciencia Amazon es ejemplar.

Otros lo han realizado con éxito

En algunos sectores han sido unos visionarios y esto les ha aportado una clara ventaja competitiva. El manejo de los datos fue la clave de la victoria de Obama en las elecciones americanas. Mediante el análisis de big data, un  grupo de expertos encerrados en lo que se llamó la cueva, fueron capaces de recaudar más fondos, de predecir la participación y de realizar modelos predictivos para la toma de decisiones basadas en miles de datos.  Fue un éxito.

La implantación en el mundo de la medicina del análisis de big data respecto a otros sectores como la banca o el comercio está siendo más lento. La medicina ha tenido un crecimiento del conocimiento basado en su cuerpo de doctrina. Los médicos somos reacios y a veces obstruccionistas a aceptar mejoras provenientes de otras áreas. Por ejemplo algunos modelos de ingeniería, a pesar de haber demostrado optimizar muchas organizaciones, los rechazamos aludiendo que lo nuestro no es una empresa manufacturera y que se trata de modas. ¡¡¡¡ Cómo alguien que no es médico nos va a enseñar a nosotros a organizar el sistema sanitario ¡¡¡¡ ¿Qué nos tiene que enseñar Amazon a los médicos?

No pongamos puertas al campo

Esta resistencia, no ya a salir de nuestra zona de confort, sino a dejar entrar a extraños ¿es una muestra de autosuficiencia? ¿Falta de humildad intelectual? ¿Protección ante lo desconocido? En el mejor de los casos sabemos mucho de poco. Es inabarcable nuestro teórico campo de conocimiento. Nos cuesta aprender una ciencia cada vez más extensa. Además tenemos que integrar conocimientos científicos, tecnología y humanismo.

Por nuestro modelo formativo nos cuesta aceptar que una empresa de coches como Toyota haya diseñado un modelo de gestión, que aplicado a la sanidad, Lean Healthcare , mejora los procesos sanitarios y la satisfacción en los pacientes. Nos es difícil admitir que los sistemas de inteligencia artificial sean capaces de disminuir un 11% los falsos positivos (lesiones clasificadas como tumores cuando en realidad no lo son) frente a 6 radiólogos expertos en el screening de cáncer de pulmón mediante TAC  como se ha publicado recientemente en Nature. Miramos con recelo modelos de asistencia virtual como Proyecto KRISTINA (ver video) en el que mediante un chatbot disponemos de un asistente social multilingüe.

En los últimos años la mayoría de los avances en medicina están relacionados con la mejora en la captación y análisis de datos. Esto no es una nada. Lo refleja perfectamente Jordi Varela en su post. A menudo hablo con compañeros clínicos, que generan y manejan miles de datos, de la capacidad de los mismos. De la sensación de pérdida de oportunidad por no explotarlos. Todos están de acuerdo. Sin embargo prácticamente ninguno me secunda cuando le propongo su estudio sistemático. El fin de conocer mejor nuestros comportamientos y los de nuestros pacientes. En el fondo creen que este tema es más de gestores. Muchos se amparan en que al no ser su recogida sistematizada y prospectiva carecen de cierto valor. No es del todo cierto y creo que corresponde con una secuela de la medicina basada en la evidencia que ya ha sido superada por distintos modelos de extracción de información desde la historia clínica, véase Savana.

Estos y otros muchos ejemplos me hacen pensar que en realidad nos estamos haciendo trampas en el solitario. Lo que nos cuesta trabajo no es aprender sino desaprender. Adaptarnos a un cambio en el nuevo paradigma asistencial nos obliga a borrar parte de nuestro disco duro. A aceptar procedimientos que hasta ahora les correspondían a otros. Debemos acostumbrarnos a la irrupción de nuevos stakeholders en el entorno sanitario. A una flexibilidad de la que carece la clase médica en general.

Si Amazon te da limones haz limonada

La irrupción de una empresa experta en el manejo de datos, como Amazon. Apoyada por una financiación prácticamente inagotable y por un holding asegurador abre un nuevo horizonte en la medicina. Amazon no solo ha cambiado el mercado on line y el minorista sino que ha cambiado la economía mundial. Sabe información de sus clientes que le permite conocer más allá de los datos de su cuenta. Es capaz de averiguar cuantos hijos tienes y de que edades son. Si practicas deporte, si comes sano (es propietaria de la cadena de supermercados Whole Foods, si estas obeso y si te preocupas por tu salud entre otras cosas. Con la compra reciente de PillPacks, compañía farmacéutica encargada de empaquetar de forma personalizada los fármacos del comprador y llevarlos a su domicilio, comenzará a conocer datos de nuestros tratamientos, los médicos prescriptores, la tasa de adherencia de los pacientes, la posibilidad de interacciones farmacológicas. Es posible que una empresa sin estructura sanitaria ni hospitales (por ahora) se acabe convirtiendo en el mejor sistema de conocimiento sobre nuestra salud y nuestros modelos de enfermedad. Ojalá sea el empujón definitivo para impulsar la medicina de valor.

Quien sabe quizás el día de mañana se estudie medicina por Amazon. Puestos a ser disruptivos….