Innovación. El mito del carro alado de Platón

La innovación es fundamental en sanidad, sin ella no hay cambio y cuando esta no se emplea es difícil mejorar el sistema.

Innovación es oportunidad de progreso. Se superan procedimientos antiguos para aumentar la productividad. Rompemos con un modelo para conseguir mejores resultados. Una permuta en la acción habitual con el fin de aumentar la comodidad, el acceso o la sencillez. En definitiva, innovación es canjear la manera de actuar por otra que aporta más valor preferiblemente con menor costo. Es así como las organizaciones evolucionan.

Hasta aquí podríamos estar todos de acuerdo.

El problema es cuando la innovación se vincula inexorablemente a la tecnología. Es entonces cuando la tecnología se coloca como fin y no como herramienta. En lugar de realizar innovación podríamos estar haciendo “Tecnovación”. En medicina es un anzuelo que mordemos con frecuencia.

La implantación, por ejemplo, de un nuevo protocolo que disminuya las resistencias a antibióticos en un centro sanitario es algo muy innovador. Aunque el soporte sea en papel y no haya algoritmos de inteligencia artificial de por medio. Como también lo es evitar el trasiego de pacientes para autorizaciones o visados de determinados procedimientos engorrosos para él y la familia.

En alguna ocasión he escrito que nos confundimos con las preposiciones. Pensamos en el paciente y por el paciente, pero sin el paciente. A la hora de innovar cometemos el mismo error. Habría que empezar por el principio. Basarnos en lo que nos cuenta el enfermo para innovar con él. Basta por ejemplo con acudir al instituto de experiencia del paciente (iexp) donde podemos encontrar información muy valiosa.

Por aquello de volver al principio he visto cierta similitud con el mito del carro alado que Platón (427-347 aC) planteó en su obra Fredo. “El alma (léase la innovación) es semejante a un carro alado del que tiran dos corceles regidos por un auriga moderador”

El caballo blanco simboliza el ánimo. Encaja con la figura del corcel albino una innovación quizás poco glamurosa. No por ello indeseada o innecesaria para los pacientes. Una innovación sin grandes artificios técnicos y con más trabajo de puertas adentro. Cambios que son difíciles de llevar a la práctica por que los damos por implantados desde hace mucho tiempo. Nos equivocamos. Puede ser también que hayan caído en desuso. Basta con leer lo que el paciente demanda en el decálogo elaborado por enfermos del Johns Hopkins. Para sorpresa de muchos profesionales nos solicitan algo básico y primario. Nos piden educación, empatía y amabilidad. Respeto a sus valores. Demandan información simétrica y comprensible. Sería por tanto muy innovador por ejemplo implantar la toma de decisiones compartidas ya que en nuestro país el 76% de los hospitales no lo tienen desarrollado. También podemos innovar convirtiendo de forma real a la atención primaria en la puerta de entrada al sistema sanitario. Habría que  dotarla adecuadamente de autonomía y autogestión con la finalidad de resolver los problemas de sus usuarios. Más que una innovación sería una revolución si de verdad consiguiéramos integrar y desarrollar el campo sociosanitario. Si ofreciéramos resultados de salud relevantes para el paciente, si de verdad el sistema girara en torno al enfermo….

El caballo negro simboliza el apetito o pasión. En este rocín sí hay glamur. A veces con un exceso de marketing y de anglicismos que lo hacen más impactante. Es una innovación más fácil de vender a la opinión pública e incluso a los profesionales sanitarios. Sin embargo, suele ser una innovación de mayor coste económico a la hora de adquirirla. Requiere mayor tiempo de amortización. Avances tecnológicos como la radiocirugía gracias al CyberKnife, cirugía robótica mediante Da Vinci, telemonitorización, terapia génica, realidad aumentada, impresión 3D , secuenciación genómica y un largo etcétera de avances que nos están permitiendo tratar y mejorar muchas patologías.

El auriga representa la razón que ha de regir y gobernar el carro. Este papel no siempre es fácil. Suele ser encarnado por gestores o directores de innovación que reciben demasiados estímulos, en ocasiones contrapuestos. La industria ofrece avances espectaculares que pueden generar a veces una demanda hasta entonces oculta o incluso innecesaria (demanda artificial). Los inversores sanitarios a veces presionan para disponer de tecnología que les permitan hacer sus centros más atractivos. Los clínicos nos encandilamos con la magia de soluciones tecnológicas que nos prometen mejores resultados no siempre relevantes para los pacientes.

Ambos caballos son fundamentales para que el carro se desplace de una forma eficaz. El mayor brío de uno sobre otro escorará el carromato y lo sacará de su trayectoria. En este caso necesitaríamos aflojar al más poderoso y ayudar al débil para volver al camino adecuado. Es de suma importancia la figura del conductor. Este debe conocer bien a sus corceles y el recorrido que ha de seguir para llegar al destino. El cual no debe ser otro que ofrecer lo mejor a nuestros pacientes, a sus familiares y a nuestros profesionales.

#LoimportanteelPaciente

Decisiones compartidas al final de la vida

María era una señora entrañable a la que revisaba clínicamente desde hacía más de dos décadas. En este periodo nos dio tiempo a conocernos bien. Habíamos comentado en varias ocasiones como afrontaríamos (hablaba en plural) si a ella le diagnosticaban alguna vez una enfermedad incurable o terminal. No le gustaría pasar el final de sus días, si fuera posible, en un hospital. Prefería estar en casa rodeada de los suyos. Era una señora religiosa y quería recibir asistencia espiritual antes de irse de este mundo. Llegó el momento a sus 88 años. Estuvo en tratamiento paliativo domiciliario algunos meses. En el último mes comenzó un declinar sin vuelta atrás. Unos días antes de finalizar su vida me pidió ver a un sacerdote. Me sorprendió. ¿Tenía que ser yo el encargado de este tema si estaba allí su familia? Fue una lección para mí. Conmigo había pactado sus últimos días. Era parte de su tratamiento. Igual que me solicitaba un incremento de dosis por dolor, quería que le buscara alivio espiritual. Para ella quizás más importante que la molestia física*.

*Es un caso clínico real. El nombre de la paciente es figurado. Agradezco a su familia la autorización que me han otorgado para su publicación.

Todos los médicos hemos vivido con nuestros pacientes o familiares situaciones finales. En algunas especialidades es algo muy común. La población en general nos identifica con la curación y la vida. Pero no se les escapa que también estamos muy cerca de la muerte. Es algo a lo que desgraciadamente nos aproximamos muy a menudo.

Para nosotros es normal indicar un determinado procedimiento quirúrgico o revelar un diagnóstico. Lo hacemos habitualmente con soltura e intentamos explicarlo de forma llana. Sin tecnicismos. Para que el enfermo lo asimile. Le demostramos que estamos preparados técnicamente. Respondemos sus preguntas para generarle confianza antes del procedimiento. Sin embargo, solemos demostrar una falta de entereza para dialogar con el enfermo sobre el final de su vida. No sólo no propiciamos estas conversaciones, sino que en la mayoría de las ocasiones las rehuimos. Se ha publicado que sólo la mitad de los pacientes que querían manifestar sus preocupaciones transcendentales pudieron hablarlo con su médico.  Como se recoge en este trabajo los clínicos tendemos a cambiar de tema y reconducir la conversación a aspectos médicos cuando se aborda el tema religioso con familiares de pacientes graves. En general, estamos poco preparados para afrontar un tema que les preocupa a muchos de nuestros pacientes como muy bien se recoge en este post.

A pesar de intentar no involucrarnos para muchos enfermos es un tema que les importa de forma considerable. Hasta un 70% de los que se acercaban al final de la vida querían que su médico conociera sus tendencias espirituales según se recoge en un reciente trabajo publicado en JAMA. Esto hacía que se sintieran mejor atendidos. Los pacientes que no ven satisfechas sus necesidades espirituales califican la asistencia como de peor calidad. Es un parámetro importante para tener en cuenta ahora que tanto nos preocupa y ocupa la experiencia del paciente.

La brecha existente entre lo que el paciente desea y recibe es una imagen especular de lo que ocurre con los clínicos. En este artículo el 80% de los médicos de UCI creían que indagar sobre las preocupaciones religiosas de los pacientes era su responsabilidad. Además, reconocían no sentirse incómodos cuando estos temas se abordaban con el paciente o la familia. Sin embargo, a pesar de todo ello sólo el 14% lo ponía en práctica. Este trabajo puso de manifiesto que a menor número de años de experiencia los clínicos encontraban más dificultad para dialogar sobre el tema espiritual. Una vez más estoy convencido que parte de la solución está más atrás. Deberíamos plantearnos si a nuestros alumnos en las facultades les estamos enseñado a abordar bien el tema de la comunicación con el paciente.

Los beneficios de contar con un final asistido en lo espiritual van más allá de la experiencia del paciente. Los familiares también quedan más confortados en el duelo. Estos presentan menor índice de depresión tras el fallecimiento. Existen además beneficios colaterales para el  sistema sanitario. Estos enfermos tienen menor tasa de mortalidad en UCI y menor número de procedimientos agresivos a expensas de una mayor utilización de cuidados paliativos. En conjunto son enfermos menos onerosos. El coste medio de atención al final de su vida es menor.

Soy un convencido de la importancia de las decisiones compartidas. Es una forma adecuada de compensar el desequilibrio de conocimiento entre las dos partes y evitar una respuesta viciada. En las decisiones asistenciales el saber del clínico es muy superior al del paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones sabemos poco de lo que realmente a él le importa. En ocasiones decidimos por él y en otras no le dejamos que lo haga. Parece que más pacientes de los que imaginamos necesitan que les ayudemos en el momento más difícil de su enfermedad y muchas veces no se lo ponemos fácil. En un artículo de JAMA el 94% de los encuestados se mostraron de acuerdo para que el médico le preguntara en el final de sus días por sus creencias y asistencia espiritual. Creo que preguntar no es ofender y quizás deberíamos tener presente que muchos enfermos quieren y esperan que les preguntemos. Puede que los estemos defraudando si no lo hacemos.

¿Vacunas? Rotundamente SÍ pero sin interrogantes

  • “Es un bálsamo (el de fierabrás) -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con la cual no hay que temer a la muerte, ni hay pensar de herida alguna…” “…Luego me darás a beber solo dos tragos del bálsamo que he dicho, y verasme quedar más sano que una manzana”
  • Si eso hay -dijo Panza-, yo renuncio desde aquí el gobierno de la prometida ínsula, y no quiero otra cosa en pago de mis muchos y buenos servicios, sino que vuestra merced me dé la receta de ese extremado licor, que para mí tengo que valdrá la onza adondequiera más de a dos reales…”

Este pasaje de nuestro eterno y siempre certero Don Quijote puede ilustrar en gran parte el momento que estamos viviendo ante el desarrollo de la vacuna antipandemia. Se aproxima bastante a la realidad a pesar del decalaje histórico. No sólo acierta en el número de dosis que la mayoría de las vacunas requerirán, dos. Sino en lo que es más preocupante, en la falta de datos para el análisis ya que todo lo tiene en su memoria.

Los estudios científicos han de someterse a una evaluación crítica. Esta se produce cuando los investigadores publican los resultados de su proyecto.  Es el momento clave. El análisis de la comunidad científica ayuda a desarrollar áreas de mejora sobre el proyecto inicial. También desenmascara errores inadvertidos durante la evolución del ensayo clínico. Provoca bastantes suspicacias, como no puede ser de otra forma, presumir de unos resultados excelentes y no enseñarlos ni explicar cómo se han conseguido.  Fue una de las mejoras más importantes que trajo la corriente conocida como medicina basada en la evidencia.

Publicación vs Infoxicación

Algo así está sucediendo con las vacunas que presuntamente nos protegerán del SARS-CoV-2. Cuando me preguntan qué opino de las vacunas, contesto, parafraseando a un expresidente del gobierno que lo que sé me he enterado por la prensa. Hasta donde conozco no hay ningún estudio científico publicado con los resultados preliminares. Aunque las empresas desarrolladoras los están anunciando y los políticos repiten de forma compulsiva. Es una vertiente más de la infoxicación a la que nos estamos viendo sometidos con esta pandemia.

La mayoría de las empresas publicaron sus protocolos de investigación hace tan solo dos meses (Moderna, Pfizer, Astra, Janssen). Estos estaban diseñados para realizar un análisis de eficacia cuando hubieran alcanzado 150-160 infecciones sintomáticas por SARS CoV-2. Antes de haber finalizado han obtenido datos preliminares de los que sólo tenemos conocimiento por la prensa. A pesar de ello, si uno lo revisa con cariño (y tiempo) se pueden sacar conclusiones. Es una pena la cantidad de preguntas que quedan sin repuesta. Aunque mucho me temo que tampoco tendremos solución tras la publicación de los resultados completos de los ensayos.

Dado que voy a exponer algunas de mis conclusiones. Aunque basadas en la bibliografía. Quiero declarar mi conflicto de interés en el mundo de las vacunas. Este no es otro que el de una férrea defensa a estos fármacos sin los que la humanidad no hubiese avanzado hasta las cotas actuales. Es probable que sólo el agua potable tenga un impacto comparable al de las vacunas en la reducción de enfermedades infecciosas y muertes, superando incluso a los tratamientos antibióticos. Desde esta humilde tribuna rindo homenaje y agradezco a todos los investigadores y empresas que han trabajado y siguen haciéndolo para el desarrollo de estas armas que tantas muertes han evitado.

Objetivos de una vacuna

Todos esperamos de una vacuna al menos dos objetivos. El primero que nos proteja frente a la infección evitando un cuadro clínico grave, hospitalización y muerte. También que sea capaz de contener la transmisión entre los sujetos de nuestro entorno. Quizás sea un poco desalentador saber que ninguno de los ensayos actualmente en curso está diseñados para detectar la reducción de resultados graves como las hospitalizaciones, los ingresos en UCI o la mortalidad. Tampoco se están estudiando estas vacunas para determinar si son capaces de frenar la transmisión del virus.

Esto en parte puede tener una explicación. Los sujetos que entran a formar parte de los famosos estudios fase III sólo necesitan cumplir dos requisitos. Uno el disponer de una PCR positiva y el segundo la presencia de síntomas. Se pueden reclutar por tanto pacientes con test positivo que sólo tienen tos o fiebre. Estos casos nos dicen la epidemiología que tendrían buena evolución clínica sin ser vacunados. Por lo que quizás sólo provoquen una “falsa” mejoría de los datos globales de los estudios.

Los ingresos hospitalarios y las muertes por covid son poco frecuentes en la población que se está estudiando en los diferentes ensayos. Por ello, a pesar de contar con un número importante de individuos, es difícil conseguir la confirmación estadística para estas dos hipótesis. Los estudios además no están diseñados para comprobar si se consigue frenar la transmisión del virus. Esto hace pensar que las conclusiones o resultados maravillosos que se le están atribuyendo a las vacunas estén por ahora más cerca de la ilusión que de la realidad. Los ensayos parecen estar diseñados para responder una pregunta fácil en el menor tiempo posible y no para dar respuesta a las preguntas clínicamente relevantes como apunta uno de los editorialistas de British Medical Journal.

Si nos entretenemos con los datos de los que disponemos podemos obtener un indicador muy interesante cuando hablamos de fármacos. Es el NNT o número necesario para tratar. Nos indica el número de sujetos que han de tomar un determinado tratamiento para que uno tenga beneficio. En el caso de la vacuna frente a covid es de 272. Por cada persona que se libra de la enfermedad al estar vacunada, otras 271 que hemos vacunado, no han tenido ningún beneficio de la misma. Pero sí se exponen al  riesgo de efectos secundarios propios por la vacuna. Como he expuesto previamente en este caso el beneficio es sólo la enfermedad leve, no la hospitalización ni mortalidad.

En el diseño de los estudios se han excluido de forma prácticamente sistemática a mujeres embarazadas, niños, inmunodeprimidos y pacientes frágiles. Algunos de los estudios están incluyendo a personas mayores, pero no están diseñados para responder si la vacuna es efectiva en esta población. Parece evidente que si no está ampliamente representada no deberían obtenerse conclusiones sobre este grupo poblacional. Algunos autores como Sommer, Decano emérito de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins, sostienen que no hay evidencia en el beneficio de vacunación en ancianos. Paul Offit, especialista en infecciosas y coinventor de la vacuna del Rotavirus, sostiene que los mayores de 65 años no deberían recibir esta vacuna.

Desconocemos cuánto se mantendrá la inmunidad generada por la vacuna. Aún están los científicos intentando dilucidar cuánto dura la protección tras la infección natural. No parece fácil tener una respuesta a corto plazo sobre este tema. Por lo tanto tampoco si necesitaremos dosis periódicas o estacionales como en el caso de la gripe.

En los resultados presentados no se han encontrado efectos secundarios graves. ¿Cómo afectará a largo plazo las nuevas vacunas que emplean dianas y material genético? Hasta la fecha disponemos de pocas evidencias en este campo.

Responder a estas y otras muchas preguntas implicaría realizar estudios más caros. Se estima que los actuales pueden alcanzar el billón de dólares. También más prolongados en el tiempo. Ambas cosas suponen un hándicap importante para una economía global golpeada y una sociedad atemorizada que necesita volver a tener esperanzas.

Es razonable pensar que el diseño de estudios tan urgentes y gravosos han de ser equilibrados. No es posible “dejar todo amarrado”. Debe existir un equilibrio entre lo económicamente viable y la respuesta a unas necesidades urgentes en momentos de pandemia. Sin embargo, personalmente se me antoja desproporcionado instaurar planes de vacunación que pretenden alcanzar a la población mundial (más de 7.000 millones de individuos) basados en estudios diseñados para notificar la eficacia de una vacuna cuando se hayan alcanzado tan solo un total de 150 infectados en el mismo.

Necesitamos vacunas e investigación sólida para recuperar la normalidad. Pero también es cierto que no podemos hacernos trampas en el solitario. Cada vez son más frecuentes e influyentes los grupos antivacunas. Un estudio publicado en Nature predice que su crecimiento hará que sean mayoritarios en tan solo una década. Sin embargo, no parece que esta vaya a ser la última pandemia de la humanidad. Más bien al contrario, se espera que estas se incrementen.

Los gobernantes, el mundo sanitario y sobre todo la sociedad ha de conocer la realidad. La potencia de las armas con las que luchamos. Los flancos que dejamos al descubierto en esta guerra contra un enemigo demasiado peligroso. Sino corremos el riesgo de alimentar malos pensamientos creyendo que, a pesar de la situación en la que estamos inmersos, prima más el planteamiento mercantil de Sancho Panza que el ideario salvador de Don Quijote.