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Metaverso. ¿Moda o una herramienta valiosa?

El metaverso está de moda. Las empresas de todos los sectores buscan como posicionarse en esta extensión de internet. Sin embargo, la mayoría de los particulares aún están más ocupados en comprender que implicará el más allá del universo (significado de metaverso). En el mundo tecnológico todos se preparan para el salto a la nueva dimensión. No hay semana en la que no se publique en la prensa general alguna noticia sobre este modelo inmersivo. El metaverso está de moda.

La medicina tampoco escapa a esta nueva corriente tecnológica. En primer lugar, porque la ciencia médica debe estar cercana al ser humano, en la sociedad. Y además porque hoy no se concibe la medicina sin un peso importante de la tecnología.

Uno de los problemas es atisbar en que medida la medicina se beneficiará del metaverso y que puede este aportar a la misma.

Es probable que ante este mundo desconocido muchas personas del sector sanitario empleen la negación como mecanismo de defensa. Sin embargo, personalmente me parece difícil mantener que esta nueva ola no nos alcanzará.

Como muestra un botón. Meta, el conglomerado de empresas digitales de Zuckerberg, anunció a principio del año 2022 que hasta entonces había invertido en el desarrollo del metaverso unos 13.000 millones de dólares. Esta cifra sorprende más si la comparamos con los “escasos” 3.000 millones que le costó a Apple desarrollar el Iphone. En 2030 se estima que el mercado del metaverso moverá unos 5 trillones de dólares.

La medicina digital

Al empeño de las grandes tecnológicas hay que sumarle el gran desarrollo de la medicina digital en los últimos años. La consultora IQVIA en un informe de 2021 cifraba en 350.000 el número de aplicaciones de salud disponibles en Google Play. Estas aumentan a un ritmo de 251 aplicaciones diarias. El perfil y la calidad de estas además está cambiando. Están aumentando las dedicadas a diferentes especialidades médicas y patologías específicas en detrimento de las del entorno wellness.

Conocedores del nicho de mercado existente en la asistencia sanitaria las tecnológicas han dado un salto cualitativo. Además de Apps o algoritmos que ayudan al diagnóstico están aumentando las herramientas digitales de uso terapéutico. Especialidades como psiquiatría, neurología o rehabilitación ya cuentan con aplicaciones digitales testadas y autorizadas por la FDA americana para el tratamiento de algunas patologías específicas.

Además, están introduciéndose en el campo de investigación clínica mediante el desarrollo de biosensores digitales. Un smartphone ha superado el objetivo de la comunicación y la conexión a internet. Actualmente nos permite monitorizar la función motora, explorar el lenguaje, la marcha, el sistema oculomotor, analizar nuestro patrón de sueño… Todo esto permite recolectar importantes volúmenes de información a bajo coste y correlacionarlos con resultados clínicos. La Sociedad de medicina digital registra actualmente 325 ensayos en diferentes fases de investigación cuyo end point primario o secundario es un objetivo digital. Algunas guías clínicas ya están incluyendo herramientas digitales en sus procedimientos diagnósticos. Cada día se desarrollan nuevos sensores o aplicaciones susceptibles de incluirse en las próximas ediciones.

Gemelos digitales

 

Toda la información que recogen los distintos dispositivos, incluidos los sensores de “internet de las cosas” y las app que manejamos generan un conocimiento sobre nosotros que nos permitirá disponer de un gemelo digital en el metaverso. Algo no tan lejano y sobre lo que ya se trabaja. (ver artículo). Nuestro “otro yo” podrá por ejemplo participar en ensayos clínicos o predecir como toleraríamos un determinado tratamiento médico. Se nos abre la puerta a una auténtica medicina de precisión como publica recientemente la revista Nature.

Estoy seguro de que el metaverso nos aportará avances apasionantes en la asistencia sanitaria. Es posible que con algunas sombras a las que debemos anticiparnos. Pero, con independencia de lo que acontezca en un futuro emocionante, se me ocurren algunas propuestas de valor que nos aportará la nueva dimensión de internet

  • Nuestros gemelos digitales nos ayudarán a predecir posibles patologías o complicaciones sobre determinados tratamientos o procedimientos
  • Facilitará un modelo de formación más inmersivo con un aprendizaje más allá del modelo teórico y en un ambiente de menor riesgo para los pacientes
  • Gracias a los entornos de simulación se podrá mejorar la curva de aprendizaje de procedimientos quirúrgicos sin poner en peligro la seguridad del enfermo
  • Podremos compartir casos clínicos con centros de referencia mundial en entornos de realidad virtual más interactivos
  • Se normalizará la visita virtual de los pacientes a entornos sanitarios en los que serán atendidos, disminuyendo el estrés y el miedo a lo desconocido. Especialmente valioso si pensamos en pacientes pediátricos o enfermos frágiles
  • Se generarán foros de encuentro de pacientes y profesionales mucho más interactivos y enriquecidos que las redes sociales actuales
  • Mejorará la experiencia del paciente al ser posible ver el resultado y evolución de un proceso asistencial en nuestro gemelo digital
  • Los ensayos clínicos se podrán realizar de una manera más rápida, económica y segura reclutando avatares digitales como pacientes
  • Será una buena herramienta para tratar determinados procesos psiquiátricos y para procesos de rehabilitación en un entorno físicamente más cómodo y con escenarios más atractivos.

Dar la espalda o resistirse a que la evolución tecnológica provoque cambios sociales no suele funcionar. Menos cuando los intereses económicos que lo sustentan son superlativos. Por ello la medicina debe ir tomando posiciones en este futuro ya presente que puede aportar mucho valor. Hemos de estar precavidos para no cometer el error de dejarnos deslumbrar o buscar soluciones en un entorno tecnológico a situaciones que son fácilmente solucionables con fórmulas tradicionales y menos onerosas. Esta “tecnovación” desvirtuaría las muchas ventajas que puede aportar este modelo inmersivo tan valioso.

Con el metaverso accedemos a una nueva dimensión. Debemos buscar lo mejor en ella para los pacientes, para el sistema y para los profesionales que a diario trabajan en él y por ellos. Es un buen momento para recordar al autor de Los Miserables, Víctor Hugo, cuando dijo “…el futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”. Seamos valientes y busquemos oportunidades de mejora.

 

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Al futuro con tecnología y valor

Periódicamente en el sector salud se publican documentos de distintas organizaciones o sociedades científicas que nos señalan cuál será el futuro de los profesionales, de una especialidad, de los hospitales o del sistema en general. El último lo conocí gracias al boletín de gestión sanitaria de Miguel Ángel Mañez, enlace imprescindible para estar al día en el mundo de la gestión sanitaria. Se trata de del informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

Aunque los distintos documentos suelen coincidir en muchas ocasiones, todos aportan algo novedoso. Nos hacen un dibujo del panorama para la próxima década. Su lectura a veces te sume en una sensación de vacío y desazón. Cuando los finalizas miras la realidad del entorno y se te antoja que vamos demasiado retrasados.

La mayoría de los informes hacen un llamamiento de forma explícita a la medicina de valor que, además de estar de moda, ayuda a mejorar el sistema sanitario. Sin embargo, cuando uno lo lee con visión amplia y cariño observa que al abordar otros temas también lo hacen desde una perspectiva del valor, aunque sea de una forma algo más implícita.

En este último texto nos advierten como gran parte de los pacientes que hoy ingresamos en hospitales en un futuro próximo estarán en su domicilio de una forma más cómoda y segura. ¿Hay alguna medida con más valor en medicina que buscar la curación y el bienestar del paciente en un entorno seguro con su familia?

Cuando se refieren al valor específicamente es, casi siempre, para hacer referencia al pago basado en el mismo. Algo demasiado etéreo y poco definido que suele generar bastante recelo en los gestores. Les hace desconfiar de un modelo sin un retorno inmediato.

Una parte importante del documento lo dedican a la tecnología que hará posible el hospital sin paredes. Tecnología que puede contribuir realmente a una transformación realista y valiosa. Los actores del sector “compran” mejor la idea de la transformación por la tecnología que por el valor. A veces parece que podrían ser antagónicas cuando en realidad han de ir de la mano.

Que el futuro pasa por la tecnología necesita poca argumentación. Según se recoge en el documento Clinician of the future el 70% de los médicos opinan que las tecnologías de salud digital mejorarán la atención médica y más de la mitad esperan tomar sus decisiones clínicas basadas en herramientas de inteligencia artificial en la próxima década.

La adquisición de datos y su análisis masivo permitirá mejorar la asistencia de los pacientes. A pesar de saber que necesitamos disponer de muchos y buenos datos se aprecia solo alguna evolución en la integración de los estos. La historia clínica electrónica es considerada por muchos profesionales como un “repositorio” de documentos. Más encaminada a la facturación que a la mejora de los resultados en salud. Mi sensación es que tanto los proveedores de servicios sanitarios como los financiadores siguen considerando sus datos como un tesoro inexpugnable e intransferible. En el mejor de los casos algunos los explotan y consiguen mejoras locales y muy parciales del potencial de estos. Se comportan como silos aislados que ralentizan la evolución.

Esta actitud tan celosa con la información no ha facilitado, salvo honrosas excepciones, alianzas con un sector que cada está más involucrado en el cuidado de la salud, las tecnológicas. La falta de acceso a datos ha obligado a estas empresas a buscarlos ofreciendo herramientas gratuitas que convierten al usuario en su materia prima. Esto ha contribuido a que el papel del paciente cambie hacia el papel de consumidor. La evolución natural será que las compañías tecnológicas con esta información comercialicen soluciones digitales que acaben siendo necesarias para la toma de decisiones clínicas.

Nos anuncian que en el futuro los domicilios suplirán al hospital en muchos procesos. Jugará un papel importante el empleo de sensores y dispositivos. Herramientas tecnológicas que aportarán mucho valor a la asistencia. Esta tecnología en gran parte está desarrollada y aplicándose actualmente en otros sectores. Sin embargo, a la vista de la escasez de proyectos en este sentido, parecen ser pocos los proveedores y financiadores sanitarios los que se lo creen.

Por qué un modelo de valor cimentado sobre tecnología que presumiblemente mejora la asistencia tarda tanto en aplicarse puede tener muchas explicaciones. Algunas de ellas a mi entender podrían ser:

  • La inercia protege el estatus quo del personal asistencial. Este se encuentra en su área de confort y prefiere atender a los pacientes de una forma tradicional. En muchas ocasiones esgrimen excusas que ponen en duda la seguridad o utilidad de herramientas que en gran parte desconocen. Probablemente se necesiten nuevos roles para la asistencia médica digital.
  • Necesitamos no solo tecnología sino un cambio de mentalidad. Probablemente más por parte del personal asistencial que de los pacientes. El 86% de los médicos considera que el aumento de los pacientes informados es lo que está propiciando el cambio en los cuidados asistenciales. Las empresas de servicios normalmente luchan por ser pioneros en procesos innovadores de valor. Quieren anteponerse a las preferencias del cliente para fidelizarlo. En sanidad todo va más lento.
  • El sistema público presenta elevados índices de obsolescencia tecnológica. Si asociamos esto al lastre que genera una elevada actividad asistencial y la ausencia de incentivos, se antoja difícil poder emplear tiempo en el desarrollo de nuevos modelos asistenciales extramuros. Los fondos europeos Next Generation puede ser una buena oportunidad para iniciar una renovación tecnológica que aporte.
  • Los proveedores asistenciales privados se quejan de la dificultad para desarrollar modelos no retribuidos por los financiadores. Cuando estos además serán los grandes beneficiarios del posible ahorro y bienestar que generaría el mismo.
  • Los financiadores privados tampoco parecen tomarse en serio la cuestión. Son pocos los que han hecho una apuesta firme por generar cambios de valor en la asistencia. Los proyectos en este campo suelen ser de corto recorrido y buscan habitualmente una transferencia del riesgo al proveedor. Esto favorece en gran parte que se siga financiando la ausencia de calidad. Parecen no ver que el futuro pasa por la tecnología y el valor, pero en el domicilio. Supone para ellos un cambio de paradigma que les obliga a gestionar procesos asistenciales de su cartera y no solo riesgo o frecuentación.

En sanidad somos lentos para subirnos al tren del futuro. El sector público carece de agilidad para cambios tan disruptivos. El sector privado parece no percibirlo como una ventaja competitiva que a la larga le hará ganar posiciones frente a la competencia. A mi entender un error. Algo parecido sucedió hace unas décadas. Acreditarse en calidad suponía cambio cultural e inversión económica. No siempre se podía repercutir de forma directa al pagador, pero el que en su día no apostó por ello hoy está fuera del mercado.

Tecnología y valor han de ir de la mano. Ambos se necesitan.

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En medicina hay demasiado ruido

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman. Ruido, un fallo en el juicio humano.

Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de economía en el año 2002. Su libro anterior Pensar rápido, pensar despacio fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

He querido dejar pasar cierto tiempo para sedimentar sus enseñanzas y superar cierto desánimo que te genera su lectura. La complejidad del concepto y  la falta de voluntad que tenemos los humanos para reconocer su existencia es lo que te genera la desazón.

El autor dedica un capítulo a la presencia de ruido en la medicina. Incide en la falta de concordancia entre los profesionales sanitarios, en la ayuda de sistemas de estratificación tipo test de Apgar y en la especialidad para él más ruidosa que es la psiquiatría. Pero a mi entender las enseñanzas más importantes del texto que podemos proyectar en la medicina están fuera de este capítulo.

El ruido hace referencia a la variabilidad en los juicios. Es lo que explica que dos médicos ante información idéntica de un mismo paciente concluyan diagnósticos diferentes. También la razón por la que se es más propenso a solicitar test diagnósticos para detección de cáncer a primera hora de la mañana que a última de la tarde.

Como todos los libros interesantes tiene infinidad de lecturas y cada uno saca sus conclusiones. Se podrían escribir varios posts sobre el mismo. En este pretendo contextualizar algunas de las cuestiones que plantea Kahneman en el mundo asistencial.

Donde hay un juicio o toma de decisiones hay ruido. Esta afirmación de Perogrullo es compleja de solucionar especialmente porque es difícil de aceptar. En nuestro entorno proyectos importantes como Atlas VPM, que nos muestran la variabilidad asistencial, parece que son poco aprovechados para la toma de decisiones. Jordi Varela ha abordado este tema de forma excelente haciendo múltiples llamamientos para disminuir el ruido en la asistencia (1,2).

Es necesario realizar auditorías del ruido. Kahneman afirma que el ruido es cinco veces más de lo que pensábamos. No es ninguna sorpresa la presencia de ruido sino la magnitud de este. En un artículo reciente se ha publicado que los tres números que debemos saber sobre el sistema de salud son 60-30-10. El 60% de nuestra actividad asistencial parece que es adecuada. El 30% es de bajo valor. El 10% es dañina. Por tato, parece que en el sistema sanitario aproximadamente el 40% de nuestras acciones son ruidosas. Creo que desgraciadamente nos hemos acostumbrado a oír estas cifras y no nos impresionan, pero ¿si las trasladáramos a otro sector que ocurriría? En el mundo aeronáutico supondría que más 16 millones de vuelos anuales tendrían incidencias, siendo estas previsibles y casi 46 millones de pasajeros sufrirían algún daño de forma innecesaria. ¿Toleraría la sociedad estos números?

Efecto sabiduría de la multitud. Promediar los juicios independientes de distintas personas suele mejorar la exactitud. De estos juicios independientes se obtiene un nuevo juicio, menos ruidoso. En medicina este método lo llevamos empleando mucho tiempo con éxito por ejemplo en los comités de tumores. Sin embargo, nos cuesta más trabajo asumirlo cuando hablamos de crear unidades funcionales transversales que mejoren el valor de nuestra asistencia o cuando tenemos que integrar al paciente en la toma de decisiones.

El juicio humano es inferior a los modelos informáticos. Aceptamos que los ordenadores son más rápidos y tienen más memoria que nosotros. Pero, no admitimos que “piensen” o puedan tomar decisiones mejores que las muestras. Los humanos creemos que captamos la complejidad y añadimos sutileza cuando tomamos decisiones. Pero, parece que esto sólo aporta ruido sobre reglas más simples. Reglas simples disminuyen el ruido sin perder exactitud. Algo parecido a la navaja de Ockam. En nuestro sector la explotación de datos y el uso de algoritmos nos ayuda a mejorar la asistencia. Aducimos que los pacientes o los sanitarios prefieren decisiones de una persona antes de un algoritmo. Estamos equivocados. En este trabajo se pone de manifiesto que los humanos cada vez confiamos más en los algoritmos. Es cierto que tenemos un esquema de “automatización perfecta” y perdemos pronto la confianza en ellos si no son impecables.

La higiene de las decisiones. Consiste en herramientas que nos protejan de los sesgos en nuestros juicios. Una vez conseguida la información necesitamos actuar y buscar áreas de mejora. Hemos de desterrar acciones carentes de valor. Para ello disponemos de múltiples armas como el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine…Buscar alianzas como las de la Fundación IMAS con sociedades científicas. Implantar modelos de valor en la asistencia. Pero sobre todo tener el afán de mejorar y afinar nuestro nivel de autocrítica.

Es muy importante mantener cierta variabilidad en medicina. Nos permite enfrentar diferentes puntos de vista, hacer las cosas de otra manera, emplear diferentes prismas, otros lenguajes, en definitiva, ser creativos. Pero merece la pena que disminuyamos el ruido indeseado. Que decaiga la tasa de variabilidad que genera tanta ineficiencia. Mejoraremos así mucho la asistencia de nuestros pacientes y haremos un sistema más sostenible.