La asistencia hay que empaparla en valor

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” postpandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

Se ha hablado mucho sobre el cambio de paradigma en el sistema sanitario. La necesidad de hacer las cosas de otra forma. Del valor como una solución para la humanización, para la cohesión de los profesionales, para el alineamiento de los financiadores y proveedores y para la sostenibilidad de un sistema en el que sin valor todo es mucho más oneroso.

He tenido la suerte de participar como ponente precisamente en una de las mesas de valor en medicina. Emulando un post previo el título de la charla era “a la medicina hay que echarle valor”.

Tengo la impresión de que, para el desarrollo de este nuevo modelo basado en el valor, si bien todos somos importantes, el peso de los que están cerca del paciente es crucial. Pensando en ello, hace unos meses, antes de dar una clase sobre medicina de valor en un programa a directivos de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública, realicé una pequeña encuesta. Los resultados fueron sorprendentes. Por ello me planteé repetir la misma ampliando el tamaño muestral y estudiar las respuestas. Lancé cinco preguntas sobre situaciones relacionadas con la medicina de valor aplicadas a la asistencia clínica. Empleé como canal de distribución a compañeros de mis contactos de Whatsapp. Mi primera sorpresa fue, que, a pesar de ser periodo estival, alcancé en unos días un tamaño de muestra que no esperaba. Contestaron 732 personas. El 87% completaron el cuestionario íntegro. Para el análisis consideré sólo a aquellos que habían completado todas las preguntas, una muestra total de 635 encuestados. Les ofrezco enlace de la presentación donde pueden encontrar los datos de la misma y los pormenores de las respuestas (link presentación).

A continuación, les facilito un resumen de los datos obtenidos en el estudio.

Por favor, llame antes de entrar

Los pacientes del Hospital Johns Hopkins publicaron un decálogo sobre sus necesidades. En un listado de opciones preguntaba cuál era una de ellas. Aunque parezca mentira no se nombran las últimas tecnologías ni tratamientos rimbombantes. Parece que los pacientes confían más en su médico y en el sistema de lo que creemos. Incluso en un país donde la cobertura de su seguro puede determinar el acceso a determinadas terapias asume que haremos lo mejor por ellos. A cambio nos solicitan que respetemos su intimidad. Que llamemos a la puerta, por ejemplo. Uno de cada 5 directivos señaló la opción adecuada y menos del 10% de los clínicos conocían esta petición. Independientemente del porcentaje de repuestas adecuadas debería sonrojarnos que los pacientes echen en falta una norma básica de educación como es llamar a la puerta antes de entrar a visitarlos. Viene al hilo una frase de una persona sabia como mi padre cuando me decía que la educación abre muchas puertas.

No me hable de “su libro” sino de lo que quiero saber

Al hilo de las recomendaciones publicadas por ICHOM sobre el proceso cáncer de colon planteé la segunda cuestión. Tras un breve caso clínico interrogué sobre cuál de las opciones era información demandada por estos pacientes. La mayoría de los encuestados creen que las personas enfermas de cáncer valoran más el número de ensayos clínicos y la tecnología de última generación que la disfunción sexual que les puede originar esta enfermedad. Sólo el 7% de los encuestados eligieron esta última opción que es la correcta. El grupo de directivos triplicó la tasa de acierto de los clínicos. Seguimos en “nuestra película” y le damos más valor a lo técnico que a lo que el paciente le limita su calidad de vida.

La inercia se comporta como un ancla

En las dos siguientes cuestiones intenté conocer si algunos procesos habituales que sabemos carentes de valor los cambiamos o nos arrastra la inercia como una editorial de BMJ defendía hace unos años.

El proceso de algo tan habitual como la toma de constantes a los pacientes ingresados fue objeto de la tercera cuestión. Está publicado que la toma de temperatura por la mañana no aporta ningún valor. El 25% de los clínicos conocían. El grupo de directivos superaba en 10 puntos esta cifra. A pesar de ello seguimos despertando a los enfermos muy temprano para conocer si tienen fiebre. Les recomiendo releer de nuevo el decálogo antes mencionado en este momento. La primera petición de los enfermos es que respetemos sus horas de sueño.

La cuarta pregunta estaba enfocada a una práctica frecuente en los pacientes ingresados. Las analíticas de rutina. Es evidente que son una herramienta muy importante en el diagnóstico y la toma de decisiones clínica. Una vez más pecamos por exceso. Hasta tres cuartas partes de los pacientes ingresados desarrollan un síndrome anémico por extracciones. Esto no pasaría de ser algo molesto y oneroso sino fuera por qué además en el caso de los pacientes cardiovasculares ha demostrado aumentar la mortalidad. Uno de cada 3 clínicos y directivos eligieron la opción correcta. La alternativa con más respuestas, sin embargo, obvió el riesgo del síndrome anémico. Somos más conocedores del valor de las herramientas diagnósticas que del daño que podemos originar con su sobreutilización.

Somos conscientes que hacemos demasiadas cosas de escaso valor

En la última sondeaba a los encuestados sobre la cuantía de las prácticas de escaso valor. Más de la mitad de los encuestados conocían que una parte importante de lo que hacemos no aporta nada. Más del 50% de los médicos asistenciales son conscientes de ello y el 70% de los directivos de salud también lo creen. En general sabemos que hacemos muchas cosas mal, pero suele quedarse sólo en eso.

Es evidente que la encuesta puede adolecer de errores metodológicos. Seguro que algunas preguntas son confusas. Puede que quizás ciertas respuestas se interpreten de forma ambigua, etc. Pero no es menos cierto que la muestra no es despreciable. A pesar de los posibles errores nos da una idea de lo alejados que estamos los que conformamos el primer eslabón del valor hacia el paciente.

La medicina basada en el valor nos aporta una nueva forma de enfocar la medicina que personalmente creo que nos puede ayudar mucho a todos. Es esencial generar un caldo de cultivo en la sociedad en general y también en nuestros dirigentes. Los directivos de salud parecen estar más alineados con los conceptos de valor que los clínicos. Ellos pueden ser una buena palanca para motivar a los clínicos y que entre todos protejamos al sistema sanitario y sobre todo cuidemos mejor de nuestro principal valor, los pacientes.

Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. A la medicina hay que echarle valor

¡¡¡ Gracias a todos ¡¡¡¡

Con esta entrada quiero compartir la presentación que he realizado en el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria bajo el título “A la medicina hay que echarle valor”.

He presentado los resultados de una encuesta de valor en medicina,  en la que muchos de ustedes han participado. Sin su colaboración no hubiera sido posible tener tanta información.

Dado que a veces las diapositivas son difíciles de interpretar fuera de contexto proximamente escribiré un post explicando los resultados de la encuesta.

De nuevo quiero agradecer a  todos los que han hecho posible tener unos datos tan valiosos y a la organización del congreso, a la cual felicito, por su perfecta organización y por haber dedicado tanto tiempo del mismo a que enfoquemos nuestra actividad basándola en el valor a nuestros pacientes.

Un saludo

Presentación 22 Congreso Hospitales y gestión sanitaria

Necesitamos hospitales líquidos

 

Cuando el sociólogo Zygmun Bauman acuñó el término de sociedad líquida como sinónimo de fluidez, cambio y adaptabilidad era consciente que esta metáfora era aplicable a cualquier estructura social. Los hospitales son una parte muy importante de la sociedad y para la sociedad. Por tanto, parece razonable pensar que no deberían escapar a esa transformación fluida.

Este mismo término se recoge también en el reciente libro El Hospital del Futuro editado por SEMI. Un buen documento, aunque en él se haya obviado la asistencia en centros privados. Esta es de calidad y nada despreciable en nuestro país.

Durante esta pandemia estructuras sanitarias antaño rígidas se han hecho más flexibles y maleables por necesidad, más líquidas. La covid ha reforzado la necesidad de cambio en los hospitales que han de convertirse en estructuras más ágiles y adaptables no sólo ante situaciones extremas.

Son muchos los argumentos que podrían justificar este cambio de modelo. Pero, en aras de la simplicidad, me limitaré a cinco puntos. Lo llamativo es que a pesar de ser reconocidos desde hace tiempo se ha hecho poco por buscar su solución.

Cambios en el perfil epidemiológico. Los hospitales fueron diseñados para tratar enfermedades agudas. De forma genérica han demostrado que lo hacen bien. La curación de estas enfermedades, entre otras cosas, ha conseguido que se prolonguen las expectativas de vida y ahora el perfil morboso ha cambiado. Tenemos un número importante de pacientes crónicos. Hoy en día la morbilidad más frecuente es la multimorbilidad como se publicó en JAMA, es decir, los pacientes crónicos no suelen tener una enfermedad sino un agrupamiento de las mismas. Aumenta así la fragilidad de muchos de nuestros pacientes que han de ingresar en estructuras sanitarias no concebidas para ello. El ingreso los convierte en más vulnerables. Desarrollan un síndrome post-hospitalización que los hace reingresar durante el próximo mes hasta en un 30% de los casos. Y vuelta a empezar….

Modificaciones en la configuración sociológica. Gracias a la democratización del conocimiento y la información la sociedad es más exigente y goza de más criterio a la hora de tomar decisiones. Es una sociedad más líquida. Está calando el concepto de autocuidado. Los ciudadanos están siendo conscientes que se consigue más salud con los cambios en hábitos de vida que con el sistema sanitario. Las estructuras sanitarias aportan un 20-25% del total de la salud, el resto está fuera de las mismas. En términos poblacionales se consigue más salud fuera del hospital que dentro.

Preocupación por la sostenibilidad. La actual corriente hospital-centrista ha hecho que desatendamos modelos sanitarios que a priori deberían ser más eficaces en la salud comunitaria y a menor coste, es decir, más eficientes. Como muestra un botón. En España en el año 2019 el gasto sanitario total fue de unos 115.500 millones de euros de los que 51.500 correspondieron a los hospitales. No parece que haya mucho interés en revertir esta situación. Por ello seguiremos empleando un recurso caro como es la cama de agudos con pacientes que, no solo podrían ser menos gravosos en otro entorno, sino que además el hospital les puede generar más riesgo.

Nuevas opciones tecnológicas. El desarrollo tecnológico nos permite mantener con seguridad a pacientes enfermos fuera del hospital. Los sistemas de sensorización y telemetría han mejorado en funcionabilidad, facilidad de uso y abaratado muchos los costes. Gracias a internet de las cosas se puede dar la paradoja de que dispongamos de más información en tiempo real de pacientes en domicilio que de los ingresados en una habitación del hospital.

Nuevo modelo de negocio. Los sanitarios seguimos creyéndonos únicos y exclusivos. En los últimos años sectores como la banca, el comercio, los viajes, la televisión han cambiado radicalmente. Se han tenido que inventar nuevos modelos de negocio. Seguimos pensando que esto les afecta solo a terceros. Lo nuestro es tan “especial” que no se puede cambiar. No estamos sabiendo leer las señales que la sociedad nos envía a través de otros sectores. El hospital Sant Joan de Deu fue un visionario hace años y existe un antes y un después para ellos y sus enfermos.

Si entráramos en detalles seguro que hay muchos más motivos para propiciar el cambio. Pero, lo importante es aceptar que el mismo es necesario. En una conferencia que impartió el profesor de Harvard, Clayton Christensen propuso la innovación disruptiva (ver post)  como método para superar la crisis del hospitalismo. Esta se basa en simplificar, abaratar y extenderse.  Traducido al sector sanitario consiste en descentralizar la provisión sanitaria desde los hospitales a la atención primaria, la comunitaria y la domiciliaria.

Kaiser Permanente lo hace de forma ejemplar. Hoy podemos sacar el hospital de su estructura y colocarlo en todas partes. Necesitamos instituciones más permeables y diluidas en la comunidad. Más líquidas. Hospitales a los que puedan acudir los especialistas de primaria cuando ingresa un paciente que ellos están siguiendo. Estructuras que sean capaces de realizar hospitalización domiciliaria como norma. Esto nos ayudaría con la tan perseguida continuidad asistencial. También a implicar a la comunidad en el cuidado de los enfermos. Mejoraría la calidad de vida de nuestros pacientes y tendríamos un sistema más eficiente. Podríamos invertir en procesos que aporten más salud a la población.

Se han escritos muchos post (1,2,3) invitando a la asistencia en comunidad con ejemplos de como hacerlo. Estos modelos servirán poco si no conseguimos un cambio cultural en los clínicos y directivos.  Debemos abandonar la rutina de nuestras intervenciones puntuales y asistencia fragmentada para realizar un trabajo colaborativo con nuestros colegas y con nuestros pacientes crónicos a los que hemos de ayudar a mantener la estabilidad en sus estilos de vida.

Me cuesta mucho trabajo creer que las personas inteligentes, y son muchas, que dirigen grandes grupos hospitalarios o deciden políticas sanitarias a nivel público o privado no sean conscientes de las necesidades del cambio. Por ello sólo encuentro como causa del ancla una energía que suele restar en lugar de sumar como es la inercia.