Seis estrategias para salir airosos de la crisis del covid

Siempre he tenido como una máxima de mi vida tener cerca a gente más inteligente que yo. Una vez más, y gracias a la crisis por covid, el devenir me ha demostrado que es fundamental.

Hace unos días leí la editorial de Fineberg en NEJM . Me pareció una de las muchas reflexiones inteligentes que se han publicado en estos días sobre el covid-19. Hasta que mi amigo Miguel Ángel no me hizo un comentario sobre la misma no reparé en la enjundia que encerraba. Es posible que pueda parecer simple. Puede que las indicaciones parezcan manidas en esta época de crisis en la que se ha demostrado que todos los españoles, además de un médico y un seleccionar nacional, llevamos dentro un epidemiólogo.

El autor hace una sola recomendación para mejorar la maltrecha economía mundial. Si queremos mejorar la economía hemos de vencer al covid-19. Elemental querido Watson y es algo de sentido común. Pero cuando uno las analiza y las pone en nuestro contexto a veces surgen muchas dudas de si se han puesto en práctica. Huyendo de todo análisis político (que cada uno haga el suyo) las recomendaciones son las siguientes:

1.- Se requiere un mando único. Ha de tener la confianza del Presidente y ganarse la de la población. Ante esta situación extrema se requieren expertos. No se trata sólo de un coordinador de agencias. Sobre él pesará la responsabilidad de movilizar activos civiles y/o militares. También desplegar y/o replegar suministros nacionales a zonas que sean necesarias. En nuestro país efectivamente se instauró un comité de crisis que supongo que será de la confianza del Presidente. No me queda nada claro que también lo sea de la población. Es cierto que hemos ido aprendiendo de la enfermedad durante la pandemia. Los protocolos de atención son cambiantes en función de la experiencia, en muchas ocasiones con poca evidencia. Pero es también una realidad que algunas medias se han adoptado, quizás, demasiado tarde y en otras se atisba cierta improvisación.

2.- Realizar millones de pruebas diagnósticas. Ha sido el proceder de Corea del Sur, modelo exitoso, a la vista de sus infectados y de sus fallecidos por covid. Es fundamental tener testadas a todas las personas con síntomas. Nos permitirá saber en qué fase del proceso infeccioso se encuentra la población y por tanto poder tomar medidas. Entendiendo la dificultad en la gestión de una crisis mundial, parece poco razonable, que tras semanas de aislamiento no contemos en nuestro país con test rápidos de realización masiva.

3.- Proteger al personal sanitario y dotar a los hospitales ante la avalancha de enfermos graves. Nuestros sanitarios se merecen condiciones seguras para desarrollar su trabajo. No solo por una cuestión de seguridad laboral y dignidad. Necesitamos controlar la transmisión de covid en los hospitales y centros sanitarios. Hay que aplicar estándares de crisis y a pesar de los esfuerzos probablemente no se pueda llegar a todos. No es una buena noticia para nuestro país que contemos, a día de hoy, con 19.400 sanitarios infectados, ni tranquilizante para la población aparecer en The New York Times como médicos kamikaces. El magnífico libro El arte de la Guerra de Sun Tzu recoge: “…si el ejército no está bien equipado las tropas no conseguirán nada…”

4.- Diferenciar la población en cinco grupos. Probablemente la parte más importante para controlar la epidemia de covid y para la recuperación progresiva de la actividad. Infectados. Sospechosos de infección (tienen síntomas pero test negativo). Expuestos. Exposición desconocida. Curados ya inmunes. Según la sintomatología y riesgo se ubicarán en diferentes recursos sanitarios. Los expuestos se recomienda aislarlos en centros no sanitarios como hoteles

5.- Inspirar y movilizar a la población. En esto los españoles nos estamos comportando de forma ejemplar. Hemos desarrollado la inteligencia colectiva y la hemos puesto al servicio de la sociedad de una forma altruista en la mayoría de los casos. Es importante trasmitir a la población que empleen mascarillas para estar fuera de su domicilio.  Sin complejos, así los presintomáticos e infectados tendrán menos probabilidad de infectar a otros. Recordemos que la tasa de asintomáticos/presintomáticos se encuentra entre 20%-50% con una contagiosidad entre el 10-60% según el informe de la consultora McKinsey  & Company

6.- Aprendamos durante la epidemia en tiempo real. Ya sucedió con la infección por HIV. Se deben investigar antivirales y vacunas. Realizar una pulcra recogida de datos e información asistencial. La finalidad ha de ser su análisis con el fin de encontrar modelos predictivos de evolución clínica y de respuesta a tratamiento. Hemos de conocer la situación de la población para tomar medidas basadas en las mejores evidencias.

El confinamiento ha sido necesario y efectivo a la vista de los resultados de lo publicado. Se aprecia una reducción de la mortalidad al final de la pandemia de un 95%. Finalmente la estimación de fallecidos será de unos 17.000 enfermos (350.000 fallecidos si no se hubiese puesto en práctica el aislamiento social). Según un informe de Boston Consulting se manejan dos fechas posibles para finalizar el confinamiento en nuestro país, entre el 1 de junio y el 3 de julio.

Estas medidas no solo nos ayudarían a controlar la epidemia sino a reactivar cuanto antes la economía. Es cierto que nuestro país se encuentra ya en una fase avanzada de la epidemia. Quizás haya que replantear algunas medidas de las expuestas previamente (más vale tarde que nunca). Si los datos publicados por el estudio de Imperial College son ciertos (más de 7 millones de infectados en España), estaríamos en el umbral de la inmunidad de grupo pero por otro lado podríamos tener un número tan importante de contagiados que los cambios en las medidas de confinamiento deberían ser muy rigurosas y basadas probablemente en la realización de test masivos para reincorporar a la actividad económica a los que se muestren inmunes.

Las decisiones para dar respuesta a la salud pública y reiniciar la economía han de venir de la ciencia.

“Nuestra” experiencia del paciente

En una charla reciente con amigos se abordó el tema de la sanidad y de la calidad de la misma. Mis amigos como usuarios del sistema sanitario, tanto público como privado, relataban la auténtica experiencia del paciente. Estas en muchas ocasiones estaban alejadas de los parámetros que nos empeñamos en recoger. Una vez más tuve la sensación que hacemos muchas cosas por y para los pacientes pero sin contar con ellos (¿el paciente en el centro?).

La experiencia para el paciente, según un informe reciente del Instituto Beryl, es importante en el 90% de los mismos y “extremadamente importante” en el 60%. Por ello me pregunté si estamos cubriendo las necesidades que realmente demandan. Por poner un poco de perspectiva y ver si hemos evolucionado en un tema que ya está un poco “manoseado” revisé qué nos pedían los enfermos y si realmente tenemos en cuenta sus solicitudes cuando estudiamos su experiencia.

Un punto de partida razonable para analizar su experiencia puede ser un artículo publicado en JAMA en 2011 (What Patients Really Want From Health Care). En este se explicitaba qué es lo que realmente quieren los pacientes. Corresponde en gran medida con las recomendaciones del Instituto Picker.

  • Recuperar su salud e integrarse pronto en su situación de bienestar previo
  • Rapidez
  • Amabilidad
  • Certeza en su diagnóstico y tratamiento
  • Capacidad de elección y coordinación entre los profesionales
  • Habitación individual
  • Servicios que no sean gravosos (en USA), aquí podríamos traducirlo por acceso a la mayor cartera posible de forma gratuita
  • Información sobre los mejores procedimientos y resultados
  • Tratamientos que requieran poco esfuerzo. Prefieren medicación a estrategias que supongan cambios conductuales

Veamos si medimos estos preceptos en la encuesta que anualmente realiza el Ministerio de Sanidad como es el último Barómetro sanitario publicado en 2018 y el estudio reciente sobre experiencia del paciente en la sanidad privada editado por IDIS.

Es indudable que el sistema vela por la sanación de sus pacientes pero existe una “pequeña” sutileza. El enfermo busca una pronta recuperación de su estado de bienestar que es un paso más allá de la curación. Esto implica una labor de integración comunitaria tras el proceso morboso. Tras el alta muchos pacientes mantienen secuelas o un largo periodo de convalecencia. Se encuentran entonces ante un abismo de soledad e impotencia. En ello tengo serias dudas que hayamos tenido una evolución llamativa. Ni en el Barómetro ni en el documento de IDIS hay indicios de este tema. Una clara opción de mejora (ver artículo)

Los pacientes no quieren demoras. Este es uno de los motivos que aluden en el Barómetro para elegir la opción privada. El sector privado goza de una clara ventaja competitiva en este campo. Es cierto que está dando últimamente señales de saturación. Es un campo propicio en el que las nuevas tecnologías pueden ser de gran ayuda y quizás sea uno de los motivos para agilizar la implantación de sistemas de telemedicina.

Nos sorprendió Provonost en su día (ver post en blog gestionclinicavarela), con un decálogo del paciente cargado de peticiones de amabilidad y educación. Tanto en el documento del Ministerio como en el de IDIS se recoge la preocupación por estos valores. En ambos sectores parece estar muy reconocido por el paciente.

Con la evolución de los tiempos mejora nuestra capacidad diagnóstica y terapéutica de forma paralela con la investigación. Sin embargo puede que el sobrediagnóstico y la sobreterapia asociada estén lastrando la buena evolución de nuestros pacientes en muchos casos. En el barómetro abordan de forma valiente y directa este tema. Preguntan a los pacientes si han sufrido errores en su asistencia. El 10% reconocen que sí. Ninguna referencia de este tema en el estudio de la sanidad privada.

En la capacidad de elección del paciente gana por goleada la opción de la sanidad privada. Sin embargo en la continuidad y coordinación asistencial menos de la mitad de los encuestados en ambos sistemas aprecian el esfuerzo. Este es uno de los caballos de batalla de los sistemas sanitarios de forma prácticamente universal. De nuevo la tecnología tiene mucho que decir y es un área de mejora evidente en la experiencia del usuario.

Los pacientes quieren intimidad en una habitación individual, algo que a priori parece insostenible universalizar en la sanidad pública. Podría contribuir a ello (no sólo en el ámbito público) el desarrollo de más modelos de hospitalización a domicilio. Acercar el hospital al paciente y no necesariamente al revés.

Ambas opciones sanitarias adolecen de la publicación de resultados de salud que es lo que los pacientes demandan. Hemos inundado a los ciudadanos con miles de datos sobre resultados de estructura y proceso: número de camas, consultas atendidas, altas generadas…. Pero poco le hemos ofrecido sobre lo que realmente nos piden (ver ICHOM): posibilidad de linfedema tras cáncer de mama, tiempo para incorporación plena tras cirugía de cadera, probabilidad de impotencia tras cirugía prostática….

Es evidente el esfuerzo que hacemos clínicos y gestores para mejorar la salud de nuestros pacientes. En los documentos citados se analizan muchos parámetros de interés pero creo que sigue existiendo un sobreuso de nuestro criterio para medir “su” experiencia. Consumimos mucha energía en demostrarles cosas que no nos piden y nos empeñamos en que les gusten. A veces obviamos otras que para ellos son necesarias porque a nosotros nos parecen superfluas. ¿Nos da miedo aceptar sus necesidades?

A veces los pacientes nos piden pan y nosotros le damos tortas. No es lo mismo aunque puede ser parecido. El problema es que se acabe convirtiendo en una norma y finalmente hagamos un pan como unas tortas.

Menos contaminación es más salud


Estamos en un
a situación crítica. La contaminación amenaza nuestra salud.  Es el mensaje  que nos envían los científicos y políticos reunidos en la cumbre del clima en estos días en Madrid. Aunque nos abren una hilo de esperanza. Parece que aún tenemos opción de mejora y no pasar a la catástrofe.

El cambio climático está afectando no solo a la salud del planeta tierra sino también a los terrícolas que aquí habitamos. En el mundo sanitario también están sonando las alarmas. Unmuestra de ello es el incremento en el número de publicaciones en los últimos años. Si hacemos una búsqueda en Pubmed (base de datos de publicaciones científicas en el mundo de la salud) relacionando cambio climático y salud (climate change and health)  podemos observar que en el 2009 se publicaron 364 artículos sobre este tema y estos aumentaron a 1438 una década después.

La cuestión es de tal envergadura que una de las revistas científicas de mayor impacto como es The Lancet decidió en 2018 crear una publicación específica sobre la salud de nuestro planeta The Lancet planetary health.  Ha lanzado una iniciativa  que pretende concienciar a los gobiernos de la importancia de los cambios del planeta en la salud global (http://www.lancetcountdown.org/)

La contaminación está afectando a nuestra salud. Concretamente en Europa hay un exceso de mortalidad de 790.000 personas por la contaminación  del aire ambiental. Se estima una disminución en la expectativa de vida de 2.2 años en los ciudadanos europeos por este motivo. Existen modelos predictivos que correlacionan un incremento de la mortalidad directamente con el aumento de temperatura en la tierra.

Este aumento de temperatura también afectará de forma indirecta a variables más difíciles de cuantificar. Es previsible que aumenten los movimientos migratorios. Se globalizarán enfermedades para los que los nuevos huéspedes no están inmunizados ni los clínicos autóctonos están acostumbrados a tratar. El cambio en el ecosistema propiciará que aparezcan vectores transmisores de enfermedades en lugares antaño erradicadas como por ejemplo la malaria. Es posible que el desequilibrio del ecosistema afecte a la resistencia de los gérmenes a los antibióticos. 

Lo más curioso es que el sistema sanitario encargado de mejorar la salud de los enfermos de la contaminación colabora de una forma notable a perpetuarla. La huella climática, según el documento del sector salud realizado por la organización Salud sin daño, supone el 4,4% de las emisiones globales netas. Es el equivalente a la contaminación que provoca 514 centrales eléctricas de carbón. Si el sector salud fuese un país este sería el quinto más contaminante del mundo. Lógicamente, como en la industria en general, esto se realiza de una forma asimétrica. A mayor gasto del PIB en salud mayor producción per cápita de CO2. Sólo entre USA, China y la Unión Europea producen más de la mitad de la contaminación del sector salud.

El sector salud es consciente del impacto ambiental que provoca. Por ello están desarrollando medidas para disminuir la contaminación planetaria. El proyecto SIGRE recicla los envases de nuestros medicamentos y ha conseguido disminuir el peso de los embalajes de los fármacos. Desde la organización salud sin daño se pretende concienciar al sector y poner en valor proyectos que disminuyen la huella de carbono. También los hospitales disponen de una plataforma mundial (Red global de hospitales verdes y saludables) desde la que se promueven iniciativas que minimicen el impacto ecológico.

Todos hemos de concienciarnos para disminuir nuestra huella de carbono y evitar que un planeta enfermo entre en cuidados paliativos por imposibilidad de curación. Hemos de preguntarnos si son necesarios todos los fármacos de nuestro botiquín, si los reciclamos de forma adecuada, si sobrecalentamos el sistema con una frecuentación innecesaria, si no estaremos medicalizando problemas banales….

Si la salud planetaria nos preocupa poco hagámoslo por la de nuestros hijos y nietos.