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Al futuro con tecnología y valor

Periódicamente en el sector salud se publican documentos de distintas organizaciones o sociedades científicas que nos señalan cuál será el futuro de los profesionales, de una especialidad, de los hospitales o del sistema en general. El último lo conocí gracias al boletín de gestión sanitaria de Miguel Ángel Mañez, enlace imprescindible para estar al día en el mundo de la gestión sanitaria. Se trata de del informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

Aunque los distintos documentos suelen coincidir en muchas ocasiones, todos aportan algo novedoso. Nos hacen un dibujo del panorama para la próxima década. Su lectura a veces te sume en una sensación de vacío y desazón. Cuando los finalizas miras la realidad del entorno y se te antoja que vamos demasiado retrasados.

La mayoría de los informes hacen un llamamiento de forma explícita a la medicina de valor que, además de estar de moda, ayuda a mejorar el sistema sanitario. Sin embargo, cuando uno lo lee con visión amplia y cariño observa que al abordar otros temas también lo hacen desde una perspectiva del valor, aunque sea de una forma algo más implícita.

En este último texto nos advierten como gran parte de los pacientes que hoy ingresamos en hospitales en un futuro próximo estarán en su domicilio de una forma más cómoda y segura. ¿Hay alguna medida con más valor en medicina que buscar la curación y el bienestar del paciente en un entorno seguro con su familia?

Cuando se refieren al valor específicamente es, casi siempre, para hacer referencia al pago basado en el mismo. Algo demasiado etéreo y poco definido que suele generar bastante recelo en los gestores. Les hace desconfiar de un modelo sin un retorno inmediato.

Una parte importante del documento lo dedican a la tecnología que hará posible el hospital sin paredes. Tecnología que puede contribuir realmente a una transformación realista y valiosa. Los actores del sector “compran” mejor la idea de la transformación por la tecnología que por el valor. A veces parece que podrían ser antagónicas cuando en realidad han de ir de la mano.

Que el futuro pasa por la tecnología necesita poca argumentación. Según se recoge en el documento Clinician of the future el 70% de los médicos opinan que las tecnologías de salud digital mejorarán la atención médica y más de la mitad esperan tomar sus decisiones clínicas basadas en herramientas de inteligencia artificial en la próxima década.

La adquisición de datos y su análisis masivo permitirá mejorar la asistencia de los pacientes. A pesar de saber que necesitamos disponer de muchos y buenos datos se aprecia solo alguna evolución en la integración de los estos. La historia clínica electrónica es considerada por muchos profesionales como un “repositorio” de documentos. Más encaminada a la facturación que a la mejora de los resultados en salud. Mi sensación es que tanto los proveedores de servicios sanitarios como los financiadores siguen considerando sus datos como un tesoro inexpugnable e intransferible. En el mejor de los casos algunos los explotan y consiguen mejoras locales y muy parciales del potencial de estos. Se comportan como silos aislados que ralentizan la evolución.

Esta actitud tan celosa con la información no ha facilitado, salvo honrosas excepciones, alianzas con un sector que cada está más involucrado en el cuidado de la salud, las tecnológicas. La falta de acceso a datos ha obligado a estas empresas a buscarlos ofreciendo herramientas gratuitas que convierten al usuario en su materia prima. Esto ha contribuido a que el papel del paciente cambie hacia el papel de consumidor. La evolución natural será que las compañías tecnológicas con esta información comercialicen soluciones digitales que acaben siendo necesarias para la toma de decisiones clínicas.

Nos anuncian que en el futuro los domicilios suplirán al hospital en muchos procesos. Jugará un papel importante el empleo de sensores y dispositivos. Herramientas tecnológicas que aportarán mucho valor a la asistencia. Esta tecnología en gran parte está desarrollada y aplicándose actualmente en otros sectores. Sin embargo, a la vista de la escasez de proyectos en este sentido, parecen ser pocos los proveedores y financiadores sanitarios los que se lo creen.

Por qué un modelo de valor cimentado sobre tecnología que presumiblemente mejora la asistencia tarda tanto en aplicarse puede tener muchas explicaciones. Algunas de ellas a mi entender podrían ser:

  • La inercia protege el estatus quo del personal asistencial. Este se encuentra en su área de confort y prefiere atender a los pacientes de una forma tradicional. En muchas ocasiones esgrimen excusas que ponen en duda la seguridad o utilidad de herramientas que en gran parte desconocen. Probablemente se necesiten nuevos roles para la asistencia médica digital.
  • Necesitamos no solo tecnología sino un cambio de mentalidad. Probablemente más por parte del personal asistencial que de los pacientes. El 86% de los médicos considera que el aumento de los pacientes informados es lo que está propiciando el cambio en los cuidados asistenciales. Las empresas de servicios normalmente luchan por ser pioneros en procesos innovadores de valor. Quieren anteponerse a las preferencias del cliente para fidelizarlo. En sanidad todo va más lento.
  • El sistema público presenta elevados índices de obsolescencia tecnológica. Si asociamos esto al lastre que genera una elevada actividad asistencial y la ausencia de incentivos, se antoja difícil poder emplear tiempo en el desarrollo de nuevos modelos asistenciales extramuros. Los fondos europeos Next Generation puede ser una buena oportunidad para iniciar una renovación tecnológica que aporte.
  • Los proveedores asistenciales privados se quejan de la dificultad para desarrollar modelos no retribuidos por los financiadores. Cuando estos además serán los grandes beneficiarios del posible ahorro y bienestar que generaría el mismo.
  • Los financiadores privados tampoco parecen tomarse en serio la cuestión. Son pocos los que han hecho una apuesta firme por generar cambios de valor en la asistencia. Los proyectos en este campo suelen ser de corto recorrido y buscan habitualmente una transferencia del riesgo al proveedor. Esto favorece en gran parte que se siga financiando la ausencia de calidad. Parecen no ver que el futuro pasa por la tecnología y el valor, pero en el domicilio. Supone para ellos un cambio de paradigma que les obliga a gestionar procesos asistenciales de su cartera y no solo riesgo o frecuentación.

En sanidad somos lentos para subirnos al tren del futuro. El sector público carece de agilidad para cambios tan disruptivos. El sector privado parece no percibirlo como una ventaja competitiva que a la larga le hará ganar posiciones frente a la competencia. A mi entender un error. Algo parecido sucedió hace unas décadas. Acreditarse en calidad suponía cambio cultural e inversión económica. No siempre se podía repercutir de forma directa al pagador, pero el que en su día no apostó por ello hoy está fuera del mercado.

Tecnología y valor han de ir de la mano. Ambos se necesitan.

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En medicina hay demasiado ruido

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman. Ruido, un fallo en el juicio humano.

Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de economía en el año 2002. Su libro anterior Pensar rápido, pensar despacio fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

He querido dejar pasar cierto tiempo para sedimentar sus enseñanzas y superar cierto desánimo que te genera su lectura. La complejidad del concepto y  la falta de voluntad que tenemos los humanos para reconocer su existencia es lo que te genera la desazón.

El autor dedica un capítulo a la presencia de ruido en la medicina. Incide en la falta de concordancia entre los profesionales sanitarios, en la ayuda de sistemas de estratificación tipo test de Apgar y en la especialidad para él más ruidosa que es la psiquiatría. Pero a mi entender las enseñanzas más importantes del texto que podemos proyectar en la medicina están fuera de este capítulo.

El ruido hace referencia a la variabilidad en los juicios. Es lo que explica que dos médicos ante información idéntica de un mismo paciente concluyan diagnósticos diferentes. También la razón por la que se es más propenso a solicitar test diagnósticos para detección de cáncer a primera hora de la mañana que a última de la tarde.

Como todos los libros interesantes tiene infinidad de lecturas y cada uno saca sus conclusiones. Se podrían escribir varios posts sobre el mismo. En este pretendo contextualizar algunas de las cuestiones que plantea Kahneman en el mundo asistencial.

Donde hay un juicio o toma de decisiones hay ruido. Esta afirmación de Perogrullo es compleja de solucionar especialmente porque es difícil de aceptar. En nuestro entorno proyectos importantes como Atlas VPM, que nos muestran la variabilidad asistencial, parece que son poco aprovechados para la toma de decisiones. Jordi Varela ha abordado este tema de forma excelente haciendo múltiples llamamientos para disminuir el ruido en la asistencia (1,2).

Es necesario realizar auditorías del ruido. Kahneman afirma que el ruido es cinco veces más de lo que pensábamos. No es ninguna sorpresa la presencia de ruido sino la magnitud de este. En un artículo reciente se ha publicado que los tres números que debemos saber sobre el sistema de salud son 60-30-10. El 60% de nuestra actividad asistencial parece que es adecuada. El 30% es de bajo valor. El 10% es dañina. Por tato, parece que en el sistema sanitario aproximadamente el 40% de nuestras acciones son ruidosas. Creo que desgraciadamente nos hemos acostumbrado a oír estas cifras y no nos impresionan, pero ¿si las trasladáramos a otro sector que ocurriría? En el mundo aeronáutico supondría que más 16 millones de vuelos anuales tendrían incidencias, siendo estas previsibles y casi 46 millones de pasajeros sufrirían algún daño de forma innecesaria. ¿Toleraría la sociedad estos números?

Efecto sabiduría de la multitud. Promediar los juicios independientes de distintas personas suele mejorar la exactitud. De estos juicios independientes se obtiene un nuevo juicio, menos ruidoso. En medicina este método lo llevamos empleando mucho tiempo con éxito por ejemplo en los comités de tumores. Sin embargo, nos cuesta más trabajo asumirlo cuando hablamos de crear unidades funcionales transversales que mejoren el valor de nuestra asistencia o cuando tenemos que integrar al paciente en la toma de decisiones.

El juicio humano es inferior a los modelos informáticos. Aceptamos que los ordenadores son más rápidos y tienen más memoria que nosotros. Pero, no admitimos que “piensen” o puedan tomar decisiones mejores que las muestras. Los humanos creemos que captamos la complejidad y añadimos sutileza cuando tomamos decisiones. Pero, parece que esto sólo aporta ruido sobre reglas más simples. Reglas simples disminuyen el ruido sin perder exactitud. Algo parecido a la navaja de Ockam. En nuestro sector la explotación de datos y el uso de algoritmos nos ayuda a mejorar la asistencia. Aducimos que los pacientes o los sanitarios prefieren decisiones de una persona antes de un algoritmo. Estamos equivocados. En este trabajo se pone de manifiesto que los humanos cada vez confiamos más en los algoritmos. Es cierto que tenemos un esquema de “automatización perfecta” y perdemos pronto la confianza en ellos si no son impecables.

La higiene de las decisiones. Consiste en herramientas que nos protejan de los sesgos en nuestros juicios. Una vez conseguida la información necesitamos actuar y buscar áreas de mejora. Hemos de desterrar acciones carentes de valor. Para ello disponemos de múltiples armas como el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine…Buscar alianzas como las de la Fundación IMAS con sociedades científicas. Implantar modelos de valor en la asistencia. Pero sobre todo tener el afán de mejorar y afinar nuestro nivel de autocrítica.

Es muy importante mantener cierta variabilidad en medicina. Nos permite enfrentar diferentes puntos de vista, hacer las cosas de otra manera, emplear diferentes prismas, otros lenguajes, en definitiva, ser creativos. Pero merece la pena que disminuyamos el ruido indeseado. Que decaiga la tasa de variabilidad que genera tanta ineficiencia. Mejoraremos así mucho la asistencia de nuestros pacientes y haremos un sistema más sostenible.

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¿Humanizar la medicina o humanizar las organizaciones?

Raro es el día que no leemos alguna noticia o se describe un nuevo proyecto para humanizar la medicina. Diferentes programas con los que pretendemos poner al paciente en el centro, personalizar su asistencia y empatizar con él. Proyectos sin duda necesarios y muy útiles que debemos impulsar y fomentar. La humanidad es una senda que nunca debe abandonar la ciencia en general.

La medicina es parte de la sociedad y por ello es un reflejo de esta. A mi entender, vivimos en una sociedad más humana que en el pasado. Pero el modelo social actual facilita la despersonalización y cosificación de las relaciones y de los atributos humanos. De ahí que, en todos los foros, se esté solicitando la humanización de actividades realizadas por humanos y para humanos. Pedimos humanizar la enseñanza, la justicia y por supuesto la medicina.

La pandemia ha permitido que se haga visible a la sociedad algo que estaba oculto por el ruido. La profesionalidad y dedicación de la inmensa mayoría del personal sanitario. Todos hemos intentado dar lo mejor de nosotros por nuestros pacientes, por la sociedad y por el sistema sanitario. No solo hemos ofrecido nuestro conocimiento sino nuestra cercanía y consuelo a enfermos y familias repletas de soledad. Se han infectado más de 156.000 sanitarios. Algunos desgraciadamente lo han pagado con su propia vida física o psicológica. Sólo en el estamento médico 130 han fallecido. Mayor muestra de humanidad no creo que sea posible ni exigible. Si queremos humanizar la medicina nada mejor que seguir contando con sanitarios que humanizan.

A pesar de ello seguimos demandando humanizar la medicina. Algo parece que no cuadra.

Personalmente no me gusta emplear el término “humanizar la medicina”. Si queremos humanizar la medicina es porque la que estamos realizando ahora es inhumana o carente de humanidad. Sobre el último eslabón, el personal sanitario, recaería por tanto la mayor parte de la falta de humanidad. Me niego a pensar que todos los sanitarios que se la juegan a diario no hacen lo humanamente posible por sus pacientes. Quizás estemos errando el tiro o viendo solo una cara de una figura geométrica compleja.

Esto me lleva a un razonamiento simple, pero creo que acertado al menos en parte. Si los sujetos humanizadores (léase sanitarios) han demostrado hacerlo y a pesar de ello solicitamos humanización, ¿no estará el problema en otro sitio?

Humanizar las organizaciones

Cuando sentimos la necesidad de humanizar la medicina en realidad creo que debemos empezar por humanizar las organizaciones y por ende el sistema sanitario.

Es indispensable que perdure la sostenibilidad del sistema público y también que la empresa privada encuentre retorno a sus inversiones. Quizás no hemos sabido encontrar equilibrio entre la racionalidad económica, la presión asistencial y la atención personal.  La eficacia y la eficiencia, en muchas ocasiones vestida con el sugestivo traje de la evidencia, nos ha llevado a economizar también el tiempo, casi siempre en detrimento de la relación sanitario paciente. Son muchos los estudios que demuestran que “perder” tiempo informando al paciente genera más adherencia al tratamiento y por tanto mejores resultados en empatía y salud. A pesar de ello en la mayoría de las ocasiones prima el cortoplacismo. Importan más el número de actos que el valor que aportamos en cada uno de ellos.

En muchas ocasiones se aborda la humanización desde el sentimentalismo o la compasión. Ambos efectos, aún con buena intención, suelen ser poco efectivos. Se suelen diluir cuando el apremio desaparece. Sin embargo, es cierto que la omnipresencia de la efectividad ha postergado a un plano lejano a la afectividad, tan importante en cualquier relación humana. Me parece un punto importante tener una mirada sensible en el desarrollo de estos planes, pero sin caer en buenismo vacuo. La fundación Humans dispone de material muy interesante que nos puede ayudar a ello.

Uno de los talones de Aquiles de los planes de humanización, a mi entender, es que suelen buscar el efectismo por encima de la efectividad. Más que un cambio cultural en la organización se buscan medidas impactantes de nuevo a corto. Los planes suelen contar poco con los profesionales a pesar de haber demostrado que saben del tema. En algunos casos da la impresión de que los sanitarios son solo un instrumento para conseguir un fin. Queremos que nuestros sanitarios derrochen y demuestren humanidad con los pacientes, pero desde organizaciones en muchas ocasiones frías y poco amigables con su personal.

Me parece prioritario empezar por la base y “desperdiciar” tiempo, energía y dedicación con los que están más cerca del enfermo. Su actuación es la que el paciente percibe más próxima y por tanto es la que más impacto le generará. Difícil aportar sensación de humanidad si el momento de la relación sanitario-paciente no es lo más humana posible.

Todos son importantes

Pero no sólo el personal asistencial es importante. Todos los integrantes del sistema han de sentirse y creerse cuidadores de los pacientes y sus familias. Es igual el puesto que desempeñen. La exéresis de un complejo tumor cerebral será un fracaso si a pesar de contar con excelentes neurocirujanos no disponemos de un adecuado servicio de limpieza en el quirófano. Todos son importantes.

Disponemos de un claro ejemplo de éxito en el mundo sanitario. El modelo de Cleveland Clinic. Es un caso de estudio en las escuelas de negocio. Se propusieron: “Trabajar para ser líder mundial en experiencia del paciente, resultados clínicos, investigación y formación” (visión de Cleveland Clinic). El secreto de su éxito fue cambiar la cultura de la organización y el pilar más importante del cambio fue su personal. Invirtieron varios años y miles de horas en escucharlos y formarlos. Hoy en día es probablemente la mejor organización del mundo sanitario en este campo.

Quizás habría que escuchar a Richard Branson, magnate fundador de Virgin, cuando habla de sus empleados y reconoce: “Lo primero no son los clientes. Lo primero son los empleados. Si cuidas de tus empleados, ellos cuidarán de tus clientes”.

Para generar una medicina más humana debemos dotar nuestras organizaciones de humanismo. Recomiendo la lectura del libro “Humanizar. Humanismo en la asistencia sanitaria” de José Carlos Bermejo. Tenemos que enseñar a los alumnos que la medicina humana tiene más que ver con la dedicación que con el cumplimiento y que nuestros pacientes, como bien recomendaba Pedro Laín Entralgo necesitan no solo de nuestra aptitud sino de nuestra actitud.