En medicina hay demasiado ruido

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman. Ruido, un fallo en el juicio humano.

Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de economía en el año 2002. Su libro anterior Pensar rápido, pensar despacio fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

He querido dejar pasar cierto tiempo para sedimentar sus enseñanzas y superar cierto desánimo que te genera su lectura. La complejidad del concepto y  la falta de voluntad que tenemos los humanos para reconocer su existencia es lo que te genera la desazón.

El autor dedica un capítulo a la presencia de ruido en la medicina. Incide en la falta de concordancia entre los profesionales sanitarios, en la ayuda de sistemas de estratificación tipo test de Apgar y en la especialidad para él más ruidosa que es la psiquiatría. Pero a mi entender las enseñanzas más importantes del texto que podemos proyectar en la medicina están fuera de este capítulo.

El ruido hace referencia a la variabilidad en los juicios. Es lo que explica que dos médicos ante información idéntica de un mismo paciente concluyan diagnósticos diferentes. También la razón por la que se es más propenso a solicitar test diagnósticos para detección de cáncer a primera hora de la mañana que a última de la tarde.

Como todos los libros interesantes tiene infinidad de lecturas y cada uno saca sus conclusiones. Se podrían escribir varios posts sobre el mismo. En este pretendo contextualizar algunas de las cuestiones que plantea Kahneman en el mundo asistencial.

Donde hay un juicio o toma de decisiones hay ruido. Esta afirmación de Perogrullo es compleja de solucionar especialmente porque es difícil de aceptar. En nuestro entorno proyectos importantes como Atlas VPM, que nos muestran la variabilidad asistencial, parece que son poco aprovechados para la toma de decisiones. Jordi Varela ha abordado este tema de forma excelente haciendo múltiples llamamientos para disminuir el ruido en la asistencia (1,2).

Es necesario realizar auditorías del ruido. Kahneman afirma que el ruido es cinco veces más de lo que pensábamos. No es ninguna sorpresa la presencia de ruido sino la magnitud de este. En un artículo reciente se ha publicado que los tres números que debemos saber sobre el sistema de salud son 60-30-10. El 60% de nuestra actividad asistencial parece que es adecuada. El 30% es de bajo valor. El 10% es dañina. Por tato, parece que en el sistema sanitario aproximadamente el 40% de nuestras acciones son ruidosas. Creo que desgraciadamente nos hemos acostumbrado a oír estas cifras y no nos impresionan, pero ¿si las trasladáramos a otro sector que ocurriría? En el mundo aeronáutico supondría que más 16 millones de vuelos anuales tendrían incidencias, siendo estas previsibles y casi 46 millones de pasajeros sufrirían algún daño de forma innecesaria. ¿Toleraría la sociedad estos números?

Efecto sabiduría de la multitud. Promediar los juicios independientes de distintas personas suele mejorar la exactitud. De estos juicios independientes se obtiene un nuevo juicio, menos ruidoso. En medicina este método lo llevamos empleando mucho tiempo con éxito por ejemplo en los comités de tumores. Sin embargo, nos cuesta más trabajo asumirlo cuando hablamos de crear unidades funcionales transversales que mejoren el valor de nuestra asistencia o cuando tenemos que integrar al paciente en la toma de decisiones.

El juicio humano es inferior a los modelos informáticos. Aceptamos que los ordenadores son más rápidos y tienen más memoria que nosotros. Pero, no admitimos que “piensen” o puedan tomar decisiones mejores que las muestras. Los humanos creemos que captamos la complejidad y añadimos sutileza cuando tomamos decisiones. Pero, parece que esto sólo aporta ruido sobre reglas más simples. Reglas simples disminuyen el ruido sin perder exactitud. Algo parecido a la navaja de Ockam. En nuestro sector la explotación de datos y el uso de algoritmos nos ayuda a mejorar la asistencia. Aducimos que los pacientes o los sanitarios prefieren decisiones de una persona antes de un algoritmo. Estamos equivocados. En este trabajo se pone de manifiesto que los humanos cada vez confiamos más en los algoritmos. Es cierto que tenemos un esquema de “automatización perfecta” y perdemos pronto la confianza en ellos si no son impecables.

La higiene de las decisiones. Consiste en herramientas que nos protejan de los sesgos en nuestros juicios. Una vez conseguida la información necesitamos actuar y buscar áreas de mejora. Hemos de desterrar acciones carentes de valor. Para ello disponemos de múltiples armas como el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine…Buscar alianzas como las de la Fundación IMAS con sociedades científicas. Implantar modelos de valor en la asistencia. Pero sobre todo tener el afán de mejorar y afinar nuestro nivel de autocrítica.

Es muy importante mantener cierta variabilidad en medicina. Nos permite enfrentar diferentes puntos de vista, hacer las cosas de otra manera, emplear diferentes prismas, otros lenguajes, en definitiva, ser creativos. Pero merece la pena que disminuyamos el ruido indeseado. Que decaiga la tasa de variabilidad que genera tanta ineficiencia. Mejoraremos así mucho la asistencia de nuestros pacientes y haremos un sistema más sostenible.

¿Humanizar la medicina o humanizar las organizaciones?

Raro es el día que no leemos alguna noticia o se describe un nuevo proyecto para humanizar la medicina. Diferentes programas con los que pretendemos poner al paciente en el centro, personalizar su asistencia y empatizar con él. Proyectos sin duda necesarios y muy útiles que debemos impulsar y fomentar. La humanidad es una senda que nunca debe abandonar la ciencia en general.

La medicina es parte de la sociedad y por ello es un reflejo de esta. A mi entender, vivimos en una sociedad más humana que en el pasado. Pero el modelo social actual facilita la despersonalización y cosificación de las relaciones y de los atributos humanos. De ahí que, en todos los foros, se esté solicitando la humanización de actividades realizadas por humanos y para humanos. Pedimos humanizar la enseñanza, la justicia y por supuesto la medicina.

La pandemia ha permitido que se haga visible a la sociedad algo que estaba oculto por el ruido. La profesionalidad y dedicación de la inmensa mayoría del personal sanitario. Todos hemos intentado dar lo mejor de nosotros por nuestros pacientes, por la sociedad y por el sistema sanitario. No solo hemos ofrecido nuestro conocimiento sino nuestra cercanía y consuelo a enfermos y familias repletas de soledad. Se han infectado más de 156.000 sanitarios. Algunos desgraciadamente lo han pagado con su propia vida física o psicológica. Sólo en el estamento médico 130 han fallecido. Mayor muestra de humanidad no creo que sea posible ni exigible. Si queremos humanizar la medicina nada mejor que seguir contando con sanitarios que humanizan.

A pesar de ello seguimos demandando humanizar la medicina. Algo parece que no cuadra.

Personalmente no me gusta emplear el término “humanizar la medicina”. Si queremos humanizar la medicina es porque la que estamos realizando ahora es inhumana o carente de humanidad. Sobre el último eslabón, el personal sanitario, recaería por tanto la mayor parte de la falta de humanidad. Me niego a pensar que todos los sanitarios que se la juegan a diario no hacen lo humanamente posible por sus pacientes. Quizás estemos errando el tiro o viendo solo una cara de una figura geométrica compleja.

Esto me lleva a un razonamiento simple, pero creo que acertado al menos en parte. Si los sujetos humanizadores (léase sanitarios) han demostrado hacerlo y a pesar de ello solicitamos humanización, ¿no estará el problema en otro sitio?

Humanizar las organizaciones

Cuando sentimos la necesidad de humanizar la medicina en realidad creo que debemos empezar por humanizar las organizaciones y por ende el sistema sanitario.

Es indispensable que perdure la sostenibilidad del sistema público y también que la empresa privada encuentre retorno a sus inversiones. Quizás no hemos sabido encontrar equilibrio entre la racionalidad económica, la presión asistencial y la atención personal.  La eficacia y la eficiencia, en muchas ocasiones vestida con el sugestivo traje de la evidencia, nos ha llevado a economizar también el tiempo, casi siempre en detrimento de la relación sanitario paciente. Son muchos los estudios que demuestran que “perder” tiempo informando al paciente genera más adherencia al tratamiento y por tanto mejores resultados en empatía y salud. A pesar de ello en la mayoría de las ocasiones prima el cortoplacismo. Importan más el número de actos que el valor que aportamos en cada uno de ellos.

En muchas ocasiones se aborda la humanización desde el sentimentalismo o la compasión. Ambos efectos, aún con buena intención, suelen ser poco efectivos. Se suelen diluir cuando el apremio desaparece. Sin embargo, es cierto que la omnipresencia de la efectividad ha postergado a un plano lejano a la afectividad, tan importante en cualquier relación humana. Me parece un punto importante tener una mirada sensible en el desarrollo de estos planes, pero sin caer en buenismo vacuo. La fundación Humans dispone de material muy interesante que nos puede ayudar a ello.

Uno de los talones de Aquiles de los planes de humanización, a mi entender, es que suelen buscar el efectismo por encima de la efectividad. Más que un cambio cultural en la organización se buscan medidas impactantes de nuevo a corto. Los planes suelen contar poco con los profesionales a pesar de haber demostrado que saben del tema. En algunos casos da la impresión de que los sanitarios son solo un instrumento para conseguir un fin. Queremos que nuestros sanitarios derrochen y demuestren humanidad con los pacientes, pero desde organizaciones en muchas ocasiones frías y poco amigables con su personal.

Me parece prioritario empezar por la base y “desperdiciar” tiempo, energía y dedicación con los que están más cerca del enfermo. Su actuación es la que el paciente percibe más próxima y por tanto es la que más impacto le generará. Difícil aportar sensación de humanidad si el momento de la relación sanitario-paciente no es lo más humana posible.

Todos son importantes

Pero no sólo el personal asistencial es importante. Todos los integrantes del sistema han de sentirse y creerse cuidadores de los pacientes y sus familias. Es igual el puesto que desempeñen. La exéresis de un complejo tumor cerebral será un fracaso si a pesar de contar con excelentes neurocirujanos no disponemos de un adecuado servicio de limpieza en el quirófano. Todos son importantes.

Disponemos de un claro ejemplo de éxito en el mundo sanitario. El modelo de Cleveland Clinic. Es un caso de estudio en las escuelas de negocio. Se propusieron: “Trabajar para ser líder mundial en experiencia del paciente, resultados clínicos, investigación y formación” (visión de Cleveland Clinic). El secreto de su éxito fue cambiar la cultura de la organización y el pilar más importante del cambio fue su personal. Invirtieron varios años y miles de horas en escucharlos y formarlos. Hoy en día es probablemente la mejor organización del mundo sanitario en este campo.

Quizás habría que escuchar a Richard Branson, magnate fundador de Virgin, cuando habla de sus empleados y reconoce: “Lo primero no son los clientes. Lo primero son los empleados. Si cuidas de tus empleados, ellos cuidarán de tus clientes”.

Para generar una medicina más humana debemos dotar nuestras organizaciones de humanismo. Recomiendo la lectura del libro “Humanizar. Humanismo en la asistencia sanitaria” de José Carlos Bermejo. Tenemos que enseñar a los alumnos que la medicina humana tiene más que ver con la dedicación que con el cumplimiento y que nuestros pacientes, como bien recomendaba Pedro Laín Entralgo necesitan no solo de nuestra aptitud sino de nuestra actitud.

 

La asistencia hay que empaparla en valor

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” postpandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

Se ha hablado mucho sobre el cambio de paradigma en el sistema sanitario. La necesidad de hacer las cosas de otra forma. Del valor como una solución para la humanización, para la cohesión de los profesionales, para el alineamiento de los financiadores y proveedores y para la sostenibilidad de un sistema en el que sin valor todo es mucho más oneroso.

He tenido la suerte de participar como ponente precisamente en una de las mesas de valor en medicina. Emulando un post previo el título de la charla era “a la medicina hay que echarle valor”.

Tengo la impresión de que, para el desarrollo de este nuevo modelo basado en el valor, si bien todos somos importantes, el peso de los que están cerca del paciente es crucial. Pensando en ello, hace unos meses, antes de dar una clase sobre medicina de valor en un programa a directivos de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública, realicé una pequeña encuesta. Los resultados fueron sorprendentes. Por ello me planteé repetir la misma ampliando el tamaño muestral y estudiar las respuestas. Lancé cinco preguntas sobre situaciones relacionadas con la medicina de valor aplicadas a la asistencia clínica. Empleé como canal de distribución a compañeros de mis contactos de Whatsapp. Mi primera sorpresa fue, que, a pesar de ser periodo estival, alcancé en unos días un tamaño de muestra que no esperaba. Contestaron 732 personas. El 87% completaron el cuestionario íntegro. Para el análisis consideré sólo a aquellos que habían completado todas las preguntas, una muestra total de 635 encuestados. Les ofrezco enlace de la presentación donde pueden encontrar los datos de la misma y los pormenores de las respuestas (link presentación).

A continuación, les facilito un resumen de los datos obtenidos en el estudio.

Por favor, llame antes de entrar

Los pacientes del Hospital Johns Hopkins publicaron un decálogo sobre sus necesidades. En un listado de opciones preguntaba cuál era una de ellas. Aunque parezca mentira no se nombran las últimas tecnologías ni tratamientos rimbombantes. Parece que los pacientes confían más en su médico y en el sistema de lo que creemos. Incluso en un país donde la cobertura de su seguro puede determinar el acceso a determinadas terapias asume que haremos lo mejor por ellos. A cambio nos solicitan que respetemos su intimidad. Que llamemos a la puerta, por ejemplo. Uno de cada 5 directivos señaló la opción adecuada y menos del 10% de los clínicos conocían esta petición. Independientemente del porcentaje de repuestas adecuadas debería sonrojarnos que los pacientes echen en falta una norma básica de educación como es llamar a la puerta antes de entrar a visitarlos. Viene al hilo una frase de una persona sabia como mi padre cuando me decía que la educación abre muchas puertas.

No me hable de “su libro” sino de lo que quiero saber

Al hilo de las recomendaciones publicadas por ICHOM sobre el proceso cáncer de colon planteé la segunda cuestión. Tras un breve caso clínico interrogué sobre cuál de las opciones era información demandada por estos pacientes. La mayoría de los encuestados creen que las personas enfermas de cáncer valoran más el número de ensayos clínicos y la tecnología de última generación que la disfunción sexual que les puede originar esta enfermedad. Sólo el 7% de los encuestados eligieron esta última opción que es la correcta. El grupo de directivos triplicó la tasa de acierto de los clínicos. Seguimos en “nuestra película” y le damos más valor a lo técnico que a lo que el paciente le limita su calidad de vida.

La inercia se comporta como un ancla

En las dos siguientes cuestiones intenté conocer si algunos procesos habituales que sabemos carentes de valor los cambiamos o nos arrastra la inercia como una editorial de BMJ defendía hace unos años.

El proceso de algo tan habitual como la toma de constantes a los pacientes ingresados fue objeto de la tercera cuestión. Está publicado que la toma de temperatura por la mañana no aporta ningún valor. El 25% de los clínicos conocían. El grupo de directivos superaba en 10 puntos esta cifra. A pesar de ello seguimos despertando a los enfermos muy temprano para conocer si tienen fiebre. Les recomiendo releer de nuevo el decálogo antes mencionado en este momento. La primera petición de los enfermos es que respetemos sus horas de sueño.

La cuarta pregunta estaba enfocada a una práctica frecuente en los pacientes ingresados. Las analíticas de rutina. Es evidente que son una herramienta muy importante en el diagnóstico y la toma de decisiones clínica. Una vez más pecamos por exceso. Hasta tres cuartas partes de los pacientes ingresados desarrollan un síndrome anémico por extracciones. Esto no pasaría de ser algo molesto y oneroso sino fuera por qué además en el caso de los pacientes cardiovasculares ha demostrado aumentar la mortalidad. Uno de cada 3 clínicos y directivos eligieron la opción correcta. La alternativa con más respuestas, sin embargo, obvió el riesgo del síndrome anémico. Somos más conocedores del valor de las herramientas diagnósticas que del daño que podemos originar con su sobreutilización.

Somos conscientes que hacemos demasiadas cosas de escaso valor

En la última sondeaba a los encuestados sobre la cuantía de las prácticas de escaso valor. Más de la mitad de los encuestados conocían que una parte importante de lo que hacemos no aporta nada. Más del 50% de los médicos asistenciales son conscientes de ello y el 70% de los directivos de salud también lo creen. En general sabemos que hacemos muchas cosas mal, pero suele quedarse sólo en eso.

Es evidente que la encuesta puede adolecer de errores metodológicos. Seguro que algunas preguntas son confusas. Puede que quizás ciertas respuestas se interpreten de forma ambigua, etc. Pero no es menos cierto que la muestra no es despreciable. A pesar de los posibles errores nos da una idea de lo alejados que estamos los que conformamos el primer eslabón del valor hacia el paciente.

La medicina basada en el valor nos aporta una nueva forma de enfocar la medicina que personalmente creo que nos puede ayudar mucho a todos. Es esencial generar un caldo de cultivo en la sociedad en general y también en nuestros dirigentes. Los directivos de salud parecen estar más alineados con los conceptos de valor que los clínicos. Ellos pueden ser una buena palanca para motivar a los clínicos y que entre todos protejamos al sistema sanitario y sobre todo cuidemos mejor de nuestro principal valor, los pacientes.