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Alguna solución a la falta de sanitarios

Conversación en sala de espera de una consulta cualquiera en nuestro país

  • Paula: Hay que ver el trabajo que cuesta conseguir cita para una consulta médica. La espera es impresionante. Ya hasta en la privada es difícil que te vean.
  • Ignacio: Es que hay déficit de sanitarios en España y claro así nos va. Y encima muchos de los jóvenes que quieren estudiar medicina no pueden.  La Universidad limita mucho la entrada de alumnos. ¡¡Cuántos médicos de vocación estamos perdiendo que acaban estudiando otras cosas¡¡
  • Paula: No se entiende. Con la falta que hacen médicos y aquí tenemos pocos y además se nos van.

 

La mayor parte de la población española tiene la percepción de un déficit importante en el número de médicos. Es posible que muchos hayan participado en una conversación parecida en cualquier reunión profesional o en el ámbito de sus amigos.

Pero como se recoge en los créditos iniciales de algunas películas. A veces cualquier parecido de los datos con la realidad es mera coincidencia.

Según el último informe de la OCDE del año 2021 si el promedio de médicos en este grupo de países es de 3,6 galenos por cada 1000 habitantes en España este asciende a 4,4. Compartimos con Alemania y Suiza la quinta mejor posición en el ranking de facultativos. Los datos no parecen dar la razón a la opinión generalizada de la población. Sin embargo, sí es llamativo el déficit en el personal de enfermería. Mientras la media de profesionales de enfermería por cada 1000 habitantes en los países de la OCDE es de 8,8, en España desciende a 5,9/1000 habitantes. Nos situamos en un “magnífico” vigésimo cuarto puesto en el ranking, de un total de 38.

Quizás hemos polarizado demasiado el debate en los médicos, lateralizando el importante desempeño de la enfermería en el sistema sanitario y esto ha generado cierta confusión en la opinión pública. Este tema ya lo abordó Ignacio Riesgo allá por el año 2018 en su libro Que está pasando con tu sanidad. Lectura ineludible a mi entender si queremos conocer la realidad del entorno sanitario español.

Distribución de profesional

Pero si los números no avalan la tesis de la opinión pública ¿por qué seguimos padeciendo la falta de facultativos para la asistencia clínica y para contratación en centros sanitarios?

Según el último informe sobre la oferta y necesidades de especialistas médicos del Ministerio de Sanidad todas las especialidades en el momento actual se pueden encuadrar en cinco categorías. Estas oscilan desde el déficit moderado hasta el superávit moderado. Aunque nos parezca mentira hay especialidades con exceso de profesionales. El problema es que estamos en un mercado muy segmentado territorialmente con diferencias de demanda incluso entre provincias limítrofes. Entre otras cosas hay especialidades que son más atrayentes para los que finalizan el MIR. Además hay enclaves geográficos con más tracción que otros donde vivir los próximos 4-5 años de especialidad.

Productividad

Es fácil que un gestor externo al sistema sanitario,  -y lo que es peor  incluso algunos del entorno-, al ver estos datos , se cieguen con la única idea de la falta de productividad de los sanitarios. Es evidente que habrá muchas unidades y centros en las que optimizar la producción y así debe de ser. Pero, muchas de estas reflexiones denotan falta de conocimiento sobre la entrega del personal asistencial, del funcionamiento a veces obstruccionista del sistema e incluso del término productividad en la asistencia sanitaria (recomiendo este artículo para los interesados).

En demasiadas ocasiones pensamos que para producir más hay que hacer más. En medicina no siempre es así o incluso me atrevería a decir que casi nunca es así. Actualmente movimientos como Less is more o Too much medicine están demostrando que a veces lo mejor es dejar de hacer algunas cosas. Aunque no siempre es fácil de aplicar en este magnífico post de Nacho Vallejo encontramos algunas claves para ponerlo en práctica.

Los sanitarios desarrollamos un trabajo en el que lógicamente se producen y cometemos errores. Estos, como se publicó en el magnífico informe To error is human en el año 2000, pueden ser devastadores. Está demostrado en múltiples trabajos (dejo un metanálisis de referencia) que cuando se malinterpreta la producción con largas jornadas se producen más errores aumentando la mortalidad de los pacientes.

No parece que la producción vaya siempre unida con más horas o con hacer más cosas. En sanidad más producción debe ser sinónimo de hacer las cosas de una forma diferente.

De cualquier manera, sea por la dispersión geográfica de los profesionales. Por las preferencias a la hora de elegir la especialidad. O por mejoras en la producción, el sistema sanitario no parece estar dando soluciones asistenciales. Al menos no están siendo percibidas por la población.

A esto habría que añadirle las previsiones de jubilación de profesionales sanitarios en los próximos años que puede hacer empeorar la situación aún más. Pero no parece que haya mucho movimiento a corto o medio plazo.

Parece razonable plantear cambios en el sistema de formación que nos garantice a largo plazo el repuesto de personal sanitario. No debemos olvidar que la formación de un médico, dependiendo de la especialidad que decida, estará en torno a 10-11 años en el mejor de los casos.

Pero quizás más acuciantes sean los cambios a corto para que esta “crisis” no se enquiste. Sería posible implantar algunas medidas laborales y administrativas para mejorar a corto y medio plazo la redistribución de profesionales. Pero, entiendo que nuestros gestores estarán trabajando en ellas. Probablemente merecería la pena plasmarlas en otro post en aras de no ser demasiado extenso.

Tecnología

Lo que me llama la atención es que no estemos aprovechando al máximo el potencial de la tecnología para suplir el déficit de profesionales. A estos no se les espera en un periodo corto de tiempo.

Es posible que la mayoría de la población desconozca (también nuestros gestores) que por cada hora que un médico invierte atendiendo pacientes emplea dos horas más en tareas administrativas (publicado en Annals of internal medicine). En román paladino significa que los médicos consumen 2/3 de su tiempo en trámites administrativos y solo 1/3 en ver enfermos. Es como si Ronaldo en dos de cada tres entrenamientos se dedicara a cortar el césped del terreno de juego.

Quizás también se desconozca que hasta 1/3 del tiempo de trabajo del personal de enfermería es tiempo perdido evitable (Publicado en 2019). Y es probable que nadie haya reparado que existe una clara relación entre la carga administrativa y la satisfacción de los profesionales. Además, la complacencia de estos va asociada con mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Muchas de estas tareas consumen tiempo insatisfactorio para el profesional y por ende para el paciente. Estas deberían realizarse con herramientas tecnológicas.

Un claro ejemplo son los asistentes virtuales para elaborar informes radiológicos. Los radiólogos dictan sus informes y la máquina  los transcribe. Esto les permite dedicar su tiempo en lo que realmente aportan valor, la lectura radiológica.

Son muchas las opciones “mecanizables”. Algunos ejemplos

  • Transcripción de historias clínicas por sistemas de escucha mientras el médico habla con el paciente, evitando el tiempo de ordenador (recomiendo episodio 15 del podcast Podium o ambulancia de mis amigos Carlos Mascías y Julián Isla)
  • Herramientas de triaje virtual (varias disponibles en el mercado)
  • Desarrollo de chatbots que respondan preguntas comunes (como ejemplo recomiendo probar GTP-3)
  • Plataformas en que las realizar tareas “pseudomédicas” como por ejemplo renovación de bajas laborales
  • Herramientas de ayuda en la toma de decisiones clínicas (varias disponibles en el mercado)

Como he comentado previamente no parece que el incremento de productividad en sanidad siempre deba ser a expensas de hacer más. Es mejor hacer de forma diferente.

Creo que más que nunca cobra valor la afirmación del Dr. Slack (Rector de la Universidad de Harvard) cuando afirmó: “cualquier médico que pueda ser reemplazado por una máquina debería ser reemplazado por esta”. Ello nos permitiría abandonar muchas actividades carentes de valor. Pero sobre todo dedicarnos a la medicina personalizada de verdad. La realizada por personas con las personas.

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Metaverso. ¿Moda o una herramienta valiosa?

El metaverso está de moda. Las empresas de todos los sectores buscan como posicionarse en esta extensión de internet. Sin embargo, la mayoría de los particulares aún están más ocupados en comprender que implicará el más allá del universo (significado de metaverso). En el mundo tecnológico todos se preparan para el salto a la nueva dimensión. No hay semana en la que no se publique en la prensa general alguna noticia sobre este modelo inmersivo. El metaverso está de moda.

La medicina tampoco escapa a esta nueva corriente tecnológica. En primer lugar, porque la ciencia médica debe estar cercana al ser humano, en la sociedad. Y además porque hoy no se concibe la medicina sin un peso importante de la tecnología.

Uno de los problemas es atisbar en que medida la medicina se beneficiará del metaverso y que puede este aportar a la misma.

Es probable que ante este mundo desconocido muchas personas del sector sanitario empleen la negación como mecanismo de defensa. Sin embargo, personalmente me parece difícil mantener que esta nueva ola no nos alcanzará.

Como muestra un botón. Meta, el conglomerado de empresas digitales de Zuckerberg, anunció a principio del año 2022 que hasta entonces había invertido en el desarrollo del metaverso unos 13.000 millones de dólares. Esta cifra sorprende más si la comparamos con los “escasos” 3.000 millones que le costó a Apple desarrollar el Iphone. En 2030 se estima que el mercado del metaverso moverá unos 5 trillones de dólares.

La medicina digital

Al empeño de las grandes tecnológicas hay que sumarle el gran desarrollo de la medicina digital en los últimos años. La consultora IQVIA en un informe de 2021 cifraba en 350.000 el número de aplicaciones de salud disponibles en Google Play. Estas aumentan a un ritmo de 251 aplicaciones diarias. El perfil y la calidad de estas además está cambiando. Están aumentando las dedicadas a diferentes especialidades médicas y patologías específicas en detrimento de las del entorno wellness.

Conocedores del nicho de mercado existente en la asistencia sanitaria las tecnológicas han dado un salto cualitativo. Además de Apps o algoritmos que ayudan al diagnóstico están aumentando las herramientas digitales de uso terapéutico. Especialidades como psiquiatría, neurología o rehabilitación ya cuentan con aplicaciones digitales testadas y autorizadas por la FDA americana para el tratamiento de algunas patologías específicas.

Además, están introduciéndose en el campo de investigación clínica mediante el desarrollo de biosensores digitales. Un smartphone ha superado el objetivo de la comunicación y la conexión a internet. Actualmente nos permite monitorizar la función motora, explorar el lenguaje, la marcha, el sistema oculomotor, analizar nuestro patrón de sueño… Todo esto permite recolectar importantes volúmenes de información a bajo coste y correlacionarlos con resultados clínicos. La Sociedad de medicina digital registra actualmente 325 ensayos en diferentes fases de investigación cuyo end point primario o secundario es un objetivo digital. Algunas guías clínicas ya están incluyendo herramientas digitales en sus procedimientos diagnósticos. Cada día se desarrollan nuevos sensores o aplicaciones susceptibles de incluirse en las próximas ediciones.

Gemelos digitales

 

Toda la información que recogen los distintos dispositivos, incluidos los sensores de “internet de las cosas” y las app que manejamos generan un conocimiento sobre nosotros que nos permitirá disponer de un gemelo digital en el metaverso. Algo no tan lejano y sobre lo que ya se trabaja. (ver artículo). Nuestro “otro yo” podrá por ejemplo participar en ensayos clínicos o predecir como toleraríamos un determinado tratamiento médico. Se nos abre la puerta a una auténtica medicina de precisión como publica recientemente la revista Nature.

Estoy seguro de que el metaverso nos aportará avances apasionantes en la asistencia sanitaria. Es posible que con algunas sombras a las que debemos anticiparnos. Pero, con independencia de lo que acontezca en un futuro emocionante, se me ocurren algunas propuestas de valor que nos aportará la nueva dimensión de internet

  • Nuestros gemelos digitales nos ayudarán a predecir posibles patologías o complicaciones sobre determinados tratamientos o procedimientos
  • Facilitará un modelo de formación más inmersivo con un aprendizaje más allá del modelo teórico y en un ambiente de menor riesgo para los pacientes
  • Gracias a los entornos de simulación se podrá mejorar la curva de aprendizaje de procedimientos quirúrgicos sin poner en peligro la seguridad del enfermo
  • Podremos compartir casos clínicos con centros de referencia mundial en entornos de realidad virtual más interactivos
  • Se normalizará la visita virtual de los pacientes a entornos sanitarios en los que serán atendidos, disminuyendo el estrés y el miedo a lo desconocido. Especialmente valioso si pensamos en pacientes pediátricos o enfermos frágiles
  • Se generarán foros de encuentro de pacientes y profesionales mucho más interactivos y enriquecidos que las redes sociales actuales
  • Mejorará la experiencia del paciente al ser posible ver el resultado y evolución de un proceso asistencial en nuestro gemelo digital
  • Los ensayos clínicos se podrán realizar de una manera más rápida, económica y segura reclutando avatares digitales como pacientes
  • Será una buena herramienta para tratar determinados procesos psiquiátricos y para procesos de rehabilitación en un entorno físicamente más cómodo y con escenarios más atractivos.

Dar la espalda o resistirse a que la evolución tecnológica provoque cambios sociales no suele funcionar. Menos cuando los intereses económicos que lo sustentan son superlativos. Por ello la medicina debe ir tomando posiciones en este futuro ya presente que puede aportar mucho valor. Hemos de estar precavidos para no cometer el error de dejarnos deslumbrar o buscar soluciones en un entorno tecnológico a situaciones que son fácilmente solucionables con fórmulas tradicionales y menos onerosas. Esta “tecnovación” desvirtuaría las muchas ventajas que puede aportar este modelo inmersivo tan valioso.

Con el metaverso accedemos a una nueva dimensión. Debemos buscar lo mejor en ella para los pacientes, para el sistema y para los profesionales que a diario trabajan en él y por ellos. Es un buen momento para recordar al autor de Los Miserables, Víctor Hugo, cuando dijo “…el futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”. Seamos valientes y busquemos oportunidades de mejora.

 

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Al futuro con tecnología y valor

Periódicamente en el sector salud se publican documentos de distintas organizaciones o sociedades científicas que nos señalan cuál será el futuro de los profesionales, de una especialidad, de los hospitales o del sistema en general. El último lo conocí gracias al boletín de gestión sanitaria de Miguel Ángel Mañez, enlace imprescindible para estar al día en el mundo de la gestión sanitaria. Se trata de del informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

Aunque los distintos documentos suelen coincidir en muchas ocasiones, todos aportan algo novedoso. Nos hacen un dibujo del panorama para la próxima década. Su lectura a veces te sume en una sensación de vacío y desazón. Cuando los finalizas miras la realidad del entorno y se te antoja que vamos demasiado retrasados.

La mayoría de los informes hacen un llamamiento de forma explícita a la medicina de valor que, además de estar de moda, ayuda a mejorar el sistema sanitario. Sin embargo, cuando uno lo lee con visión amplia y cariño observa que al abordar otros temas también lo hacen desde una perspectiva del valor, aunque sea de una forma algo más implícita.

En este último texto nos advierten como gran parte de los pacientes que hoy ingresamos en hospitales en un futuro próximo estarán en su domicilio de una forma más cómoda y segura. ¿Hay alguna medida con más valor en medicina que buscar la curación y el bienestar del paciente en un entorno seguro con su familia?

Cuando se refieren al valor específicamente es, casi siempre, para hacer referencia al pago basado en el mismo. Algo demasiado etéreo y poco definido que suele generar bastante recelo en los gestores. Les hace desconfiar de un modelo sin un retorno inmediato.

Una parte importante del documento lo dedican a la tecnología que hará posible el hospital sin paredes. Tecnología que puede contribuir realmente a una transformación realista y valiosa. Los actores del sector “compran” mejor la idea de la transformación por la tecnología que por el valor. A veces parece que podrían ser antagónicas cuando en realidad han de ir de la mano.

Que el futuro pasa por la tecnología necesita poca argumentación. Según se recoge en el documento Clinician of the future el 70% de los médicos opinan que las tecnologías de salud digital mejorarán la atención médica y más de la mitad esperan tomar sus decisiones clínicas basadas en herramientas de inteligencia artificial en la próxima década.

La adquisición de datos y su análisis masivo permitirá mejorar la asistencia de los pacientes. A pesar de saber que necesitamos disponer de muchos y buenos datos se aprecia solo alguna evolución en la integración de los estos. La historia clínica electrónica es considerada por muchos profesionales como un “repositorio” de documentos. Más encaminada a la facturación que a la mejora de los resultados en salud. Mi sensación es que tanto los proveedores de servicios sanitarios como los financiadores siguen considerando sus datos como un tesoro inexpugnable e intransferible. En el mejor de los casos algunos los explotan y consiguen mejoras locales y muy parciales del potencial de estos. Se comportan como silos aislados que ralentizan la evolución.

Esta actitud tan celosa con la información no ha facilitado, salvo honrosas excepciones, alianzas con un sector que cada está más involucrado en el cuidado de la salud, las tecnológicas. La falta de acceso a datos ha obligado a estas empresas a buscarlos ofreciendo herramientas gratuitas que convierten al usuario en su materia prima. Esto ha contribuido a que el papel del paciente cambie hacia el papel de consumidor. La evolución natural será que las compañías tecnológicas con esta información comercialicen soluciones digitales que acaben siendo necesarias para la toma de decisiones clínicas.

Nos anuncian que en el futuro los domicilios suplirán al hospital en muchos procesos. Jugará un papel importante el empleo de sensores y dispositivos. Herramientas tecnológicas que aportarán mucho valor a la asistencia. Esta tecnología en gran parte está desarrollada y aplicándose actualmente en otros sectores. Sin embargo, a la vista de la escasez de proyectos en este sentido, parecen ser pocos los proveedores y financiadores sanitarios los que se lo creen.

Por qué un modelo de valor cimentado sobre tecnología que presumiblemente mejora la asistencia tarda tanto en aplicarse puede tener muchas explicaciones. Algunas de ellas a mi entender podrían ser:

  • La inercia protege el estatus quo del personal asistencial. Este se encuentra en su área de confort y prefiere atender a los pacientes de una forma tradicional. En muchas ocasiones esgrimen excusas que ponen en duda la seguridad o utilidad de herramientas que en gran parte desconocen. Probablemente se necesiten nuevos roles para la asistencia médica digital.
  • Necesitamos no solo tecnología sino un cambio de mentalidad. Probablemente más por parte del personal asistencial que de los pacientes. El 86% de los médicos considera que el aumento de los pacientes informados es lo que está propiciando el cambio en los cuidados asistenciales. Las empresas de servicios normalmente luchan por ser pioneros en procesos innovadores de valor. Quieren anteponerse a las preferencias del cliente para fidelizarlo. En sanidad todo va más lento.
  • El sistema público presenta elevados índices de obsolescencia tecnológica. Si asociamos esto al lastre que genera una elevada actividad asistencial y la ausencia de incentivos, se antoja difícil poder emplear tiempo en el desarrollo de nuevos modelos asistenciales extramuros. Los fondos europeos Next Generation puede ser una buena oportunidad para iniciar una renovación tecnológica que aporte.
  • Los proveedores asistenciales privados se quejan de la dificultad para desarrollar modelos no retribuidos por los financiadores. Cuando estos además serán los grandes beneficiarios del posible ahorro y bienestar que generaría el mismo.
  • Los financiadores privados tampoco parecen tomarse en serio la cuestión. Son pocos los que han hecho una apuesta firme por generar cambios de valor en la asistencia. Los proyectos en este campo suelen ser de corto recorrido y buscan habitualmente una transferencia del riesgo al proveedor. Esto favorece en gran parte que se siga financiando la ausencia de calidad. Parecen no ver que el futuro pasa por la tecnología y el valor, pero en el domicilio. Supone para ellos un cambio de paradigma que les obliga a gestionar procesos asistenciales de su cartera y no solo riesgo o frecuentación.

En sanidad somos lentos para subirnos al tren del futuro. El sector público carece de agilidad para cambios tan disruptivos. El sector privado parece no percibirlo como una ventaja competitiva que a la larga le hará ganar posiciones frente a la competencia. A mi entender un error. Algo parecido sucedió hace unas décadas. Acreditarse en calidad suponía cambio cultural e inversión económica. No siempre se podía repercutir de forma directa al pagador, pero el que en su día no apostó por ello hoy está fuera del mercado.

Tecnología y valor han de ir de la mano. Ambos se necesitan.