¿Cuándo la vuelta al colegio es una cuestión sanitaria?

Una de las ventajas de tener buenos amigos es que estos te quieren. Su generosidad hace que en muchas ocasiones te sobreestimen hasta profesionalmente. Esto en tiempos de una pandemia si eres médico implica que en muchas ocasiones te hagan preguntas comprometidas. La más frecuente en estos últimos días es ¿qué va a pasar con la vuelta al cole?

Por aquello de ser padre de cuatro hijos y para no defraudar a mis amigos, me he interesado por el tema. He escrito un post dado que efectivamente existen muchas implicaciones sanitarias en el mismo.

Quiero aclarar que hay mucha información y poca evidencia disponible. Contamos con las experiencias llevadas a cabo en países heterogéneos en su cultura y sistemas políticos. Es fácil encontrar artículos que afirman una cosa y otros justo la contraria. Las grandes publicaciones se han apresurado a divulgar información sobre la pandemia con el fin de ayudar a la comunidad científica, pero en muchas ocasiones a expensas de bajar el listón metodológico. De cualquier manera, es la información disponible actualmente.

También quiero declarar mi conflicto de interés. Me parece una prioridad para los estados la apertura de los colegios y que, en la medida de lo posible, los niños puedan desarrollar su formación académica de manera presencial.

La asistencia al colegio es un punto crítico en nuestra sociedad por muchos motivos. Los niños aprenden interactuando socialmente con sus maestros y compañeros. Esta premisa es especialmente importante en los escolares con discapacidad. La asistencia a la escuela permite la incorporación laboral de sus padres. Muchos escolares dependen del comedor para asegurar su sustento nutricional adecuado. También el colegio garantiza en muchos casos la realización de ejercicio físico necesario en nuestros menores. El confinamiento ha hecho empeorar la violencia doméstica y el abuso a menores en algunos países. La ausencia de formación presencial podría conllevar un aumento en la brecha social en detrimento de los menos pudientes. Por estas y otras razones creo que la vuelta al colegio ha de valorarse como un bien de primera necesidad.

Pero es razonable que ésta no sea a cualquier precio. Nos jugamos mucho tanto en la salud de los niños como de la sociedad en general. Hacerlo mal podría colapsar el sistema sanitario y empeorar la situación socioeconómica de un país ya maltrecho.

Por ello pretendo responder una serie de preguntas en base a trabajos científicos hasta ahora publicados. Seguro que hay más cuestiones que podremos abordar en un futuro. También existen muchas más referencias bibliográficas, pero emplearé las más significativas publicadas recientemente. Todas están a la disposición del lector a través del hipervínculo.

¿De qué depende que haya una vuelta al colegio segura?

Se ha insistido mucho en la necesidad de adaptar los centros escolares para garantizar la seguridad de los alumnos. Al menos debemos de actuar en cuatro áreas. Modificaciones de conductas con lavado de manos, distancia social y uso de mascarillas. Mejora del entorno mediante ventilación, limpieza y desinfección. Cambios institucionales con modificación de horarios y adaptaciones de grupos escolares pequeños. Protocolos sanitarios para cuando alguien del colegio enferme.

Es evidente que esta parte es fundamental para evitar la propagación. Pero quizás la parte más importante sea que los colegios arranquen cuando las tasas de infección en la comunidad sean las adecuadas.

La mayoría de los países, salvo Israel, han abierto los colegios cuando presentaban tasas de infección en la comunidad <1/100.000 habitantes. Esta baja transmisión comunitaria ha permitido que Países Bajos elimine el distanciamiento social en los escolares. Con tasas de infección moderada, de 10 por 100.000 habitantes, los expertos recomiendan que la apertura de las escuelas de primaria sea una prioridad.

La Universidad de Harvard ha editado un documento, que debería ser de obligado estudio para nuestras autoridades, donde establece las acciones recomendadas en función de la tasa de infección comunitaria. Recomiendo su lectura.

Muchos países han tomado medidas estrictas durante el verano para poder abrir los colegios en otoño. Quizás no hubiese estado mal copiar a los que lo han hecho bien. Posiblemente ahora estaríamos en otro entorno epidemiológico.

¿Qué riesgo hay de contagio en los escolares?

La primera premisa que hemos de asumir es que los brotes en las escuelas serán inevitables. Como en todas las tomas de decisiones debemos valorar cuánto riesgo estamos dispuestos a tolerar. La comunidad científica asume que en sociedades con bajas tasas de infección en la comunidad los beneficios de la escolarización supera al riesgo de contraer la enfermedad.

Hay estudios que han demostrado que los menores de 18 años tienen hasta la mitad de probabilidad de contraer la enfermedad y este porcentaje es aún más bajo en los menores de 10 años. Los alumnos de primaria suponen un menor riesgo que estudiantes más mayores. Mientras que se han observado brotes en escuelas de secundaria en Nueva Zelanda e Israel, en las de primaria no han sido tan frecuentes. Por ello en los más pequeños encontramos un patrón de contagio domiciliario, mientras que los de secundaria suelen infectarse en el colegio.

Muchos países mantuvieron las guarderías abiertas para el cuidado de los hijos de trabajadores esenciales. Los brotes fueron muy escasos. Se cerraron algunos centros en Canadá y Texas por la difusión de la infección pero en general expertos como Elliot Haspel apoyan la apertura de guarderías por el bajo riesgo de contagio.

¿Y si los niños se contagian?

La mayoría de los niños menores de 18 años presentan cuadros leves o en muchos casos asintomáticos. Es cierto que existe una forma grave en los menores denominada síndrome inflamatorio multisistémico. Afecta a 2 de cada 100.000 niños, pero a pesar de ser grave, provoca escasa mortalidad si se diagnostica y trata de forma precoz.

Con esta premisa la relación coste-beneficio asociada al riesgo de abrir las escuelas parece decantarse a favor de la incorporación de los alumnos de forma presencial.

¿Son las escuelas un riesgo para la comunidad?

Los primeros datos obtenidos de países europeos sugieren que el riesgo para la comunidad en general es pequeño. Cuando la infección local es baja la apertura de las escuelas con ciertas precauciones no parece provocar un aumento significativo de las infecciones en otros lugares.

Los brotes desarrollados en las escuelas de secundaria en Francia, Israel y Nueva Zelanda no se extendieron a escuelas de primaria cercanas, lo que abunda en la teoría que la susceptibilidad es menor en nuestros más pequeños.

En un estudio francés se estudiaron 1448 contactos de 27 casos infectados en el colegio (56% de los casos eran personal del mismo) y sólo se identificaron 18 casos secundarios. Estos resultados han de interpretarse con cautela ya que se tomaron otras medidas para el control de la infección

En Dinamarca el número de casos siguió disminuyendo tras reabrir las escuelas entre abril y mayo. Lo hicieron bajo estrictas medidas de distanciamiento social. Tampoco aumentaron los casos en Finlandia, Bélgica, Austria, Taiwán o Singapur, abriendo las escuelas con medidas adicionales.

Hay que tener en cuenta que la apertura de los colegios puede cambiar el equilibrio de los infectados al añadir niños al número de casos. En Israel las infecciones entre los niños aumentaron tras a apertura de las escuelas. También lo hicieron de forma paralela los infectados en todo el país. No está claro si el aumento de casos extraescolares contribuyó al aumento dentro de las escuelas o viceversa.

¿Sabemos que hacer cuando haya empezado el colegio?

Recientemente se ha publicado un trabajo con el único modelo desarrollado para predecir que ocurrirá tras el inicio del colegio. Los autores son contundentes al definir la estrategia. Se basa en la detección precoz mediante pruebas de los pacientes infectados y del adecuado rastreo de sus contactos. Si no incidimos en esta estrategia de forma concienzuda la apertura de las escuelas nos llevará a una segunda ola. El punto máximo de la misma se alcanzaría en diciembre de 2020 si se comienza de forma presencial. En febrero de 2021 si el comienzo en presencia es sólo parcial.

Tras revisar la bibliografía podemos sacar algunas conclusiones

• Nos jugamos mucho en el presente y futuro con la vuelta al colegio de nuestros escolares. Creo que las autoridades han de tomar una decisión unificada y consensuada basada en la ciencia.
• La  incorporación a la escuela ha de estar fuera del debate ideológico. Debemos basarnos en las evidencias disponibles
• Hemos de estudiar a los que ya lo han hecho y copiar lo que funciona adaptándolo a nuestra cultura y sociedad
• Tan importante como los planes específicos para proteger a nuestros estudiantes es abrir los colegios cuando la tasa de infección comunitaria lo permita sin incrementar el riesgo
• Si queremos recuperar nuestra economía y nuestra “normalidad” hagamos caso de la ciencia